PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN TEBING TINGGI

KELURAHAN KUPANG
Alamat : Kel. Kupang Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : / / KLK/TT/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kupang Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten Empat Lawang, dengan ini menerangkan bahwa :

Yang tercantum dalam buku Nikah

Nama : SUDIARTI
Tempat, Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 18 Oktober 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kupang Kel. Kupang Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang

Yang tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) dan KTP

Nama : SUDIARTATI
Tempat, Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 18 Oktober 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kupang Kel. Kupang Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang

Adalah benar penduduk Keluarahan Kupang Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten

Empat Lawang, selanjutnya kami terangkan bahwa nama tersebut diatas adalah orang yang
sama dan yang benar adalah SUDIARTATI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tebing Tinggi, 17 November 2023

LURAH KUPANG

…………………………………………….