YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Agama Sebelumnya : …………………………………………………………………

Atas dasar mufakat dan restu orang tua, dengan ini saya menyatakan bersedia dimutasikan
dari Aagama Kristen Protestan ke Agama Khatolik untuk selanjutnya menjadi calon
mempelai wanita dari pasangan ……………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun,
untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui Yang membuat pernyataan

1. Orang Tua

………………………………………… …………………………………………

2. Saksi-Saksi

…………………………………………

…………………………………………