ENAKMEN PENTADBIRAN AGAMA ISLAM (NEGERI SEMBILAN) TAHUN 2003

BORANG PERAKUAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Saya …………………………………………………..……………………..………………...……...……
No. Kad Pengenalan / No. Passport ……………………..……………………………....……...………..
mengaku dengan sebenar-benarnya dan percaya dengan fikiran yang waras bahawa agama Islam adalah
sebaik-baik agama. Oleh itu, saya dengan rela hati meninggalkan agama ………………................. yang
telah saya anuti selama ini dengan rela hati dan dengan usaha saya tanpa tidak dipaksa oleh sesiapa pun,
saya memeluk agama Islam dengan mengucap dua kalimah syahadah :

ASHHADU ALLAA ILAAHA ILLALLAH

WA ASHHADU ANNA MUHAMMADAR RASULULLAH

AKU BERSAKSI BAHAWA TIADA TUHAN YANG DISEMBAH SELAIN ALLAH.

DAN AKU BERSAKSI BAHAWA NABI MUHAMMAD ITU ADALAH PESURUH ALLAH.
Saya mengaku dengan apa yang saya ikrarkan di atas ini adalah semuanya benar dan saya
tertakluk sebagai seorang Muslim.
Saya berikrar bahawa saya tidak akan keluar dari agama Islam selepas saya memeluk
agama Islam dan saya telah menetapkan nama Islam saya :

NAMA ISLAM DALAM HURUF BESAR

…………………….…… …………………….…… ………………….

(Tandatangan Muallaf) (Tandatangan Pensyahadah) (Tandatangan Saksi)

Nama Pensyahadah : ………………….………………….…………………………………..

Jawatan : ………………….………………….…………………………………..
No Kad Pengenalan : ………………….……………… No. Tel : ………………………….
Nama Saksi : ………………….………………….…………………………………..
No Kad Pengenalan : ………………….……………… No. Tel : …………………………
Tempat Pengislaman : ………………….………………….…………………………………..
Tarikh : ….….…...……. Masa : ……… Pagi / Tengah Hari / Petang / Malam

…………………………………………….
(Pendaftar Muallaf Negeri Sembilan)