KOP SURAT

Hal : Permohonan Rekomendasi Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kendal

Di Kendal

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (Nazhir Masjid)
Pekerjaan :
Alamat : …………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh ijin mendirikan Bangunan atas nama
Masjid…………………, untuk tanah yang berlokasi di :
Alamat : …………………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………….
Luas : ………M2
Status Tanah : HM. No……..

Yang selanjutnya diatas tanah tersebut akan kami dirikan bangunan untuk tempat ibadah
Masjid…………………
Sebagai Persyaratan kelengkapan, berikut kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP masyarakat pengguna min (90 Orang),
2. Bukti dukungan masyarakat min (60 Orang),
3. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah.
4. Surat Keterangan dari Lurah setempat.
5. Rekomendasi dari FKUB.
6. Bukti Kepemilikan Tanah atau AIW
Demikian ini surat permohonan ini dibuat dengan harapan memperoleh persetujuan.

Kendal,
Pemohon

………………………….
 KOP SURAT

Nomor : ............................
Lamp. : 1 bandel
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth :
Ketua Forum Kerukunan Umat Beragama Kabupaten Kendal
Di Kendal

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................. (Ketua Pengelola Rumah
Ibadah)
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ……………………………………………………….........

Dengan ini mengajukan rekomendasi pendirian rumah ibadah yang

akan dipergunakan untuk memenuhi persyaratan pengajuan Ijin
Mendirikan Bangunan atas Rumah Ibadah sebagai berikut :

Nama Rumah Ibadah : ........................................................................

Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Nama-nama pengguna rumah ibadah sebanyak 90 orang beserta
foto copy KTP.
2. Dukungan masyarakat setempat sebanyak 60 orang beserta foto
copy KTP.
3. Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah setempat
4. Foto copy bukti kepemilikan tanah.

Demikian ini surat permohonan ini disampaikan, atas kerja samanya

diucapkan terima kasih.

Kendal,

Pemohon
Stempel

________________________
Nama dan Tanda Tangan