SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI SEBIDANG TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Drs. Syamsul B. Siregar
Usia : 65 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS/ASN
Alamat : Kel. Silandit, Padangsidimpuan
Dalam hal ini disebut pihak pertama
2. Nama : Basiran
Usia : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan BTPN Batang toru
Alamat : Tangsi 10 kebun Batang Toru
Dalam hal ini disebut pihak kedua
Menyepakati sebagai berikut:
1. Saya pihak pertama mengakui dengan sebenarnya bahwa benar ada
mempunyai sebidang tanah yang terletak di Aek Bustak, Desa Bandar
Hapinis dengan ukuran/luas 70.300 m² (7,3 Ha). Hasil pengukuran dan
gambar/peta/sket terlampir.
2. Tanah seluas tersebut diatas saya kuasai dan saya berusaha diatasnya
berdasarkan akta jual beli dari Camat Batang Toru No 640/47/BT/2007
tanggal 12 juni 2007.
3. Tanah tersebut diatas telah saya serahkan kepada pihak kedua dengan ganti
rugi sebesar Rp. 200.000.000 (dua ratus juta rupiah).
4. Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sbb:
- sebelah timur Saudara Basiran (55 TH)
- sebelah tenggara Saudara Roni Gunawan Rambe (39 TH)
- sebelah selatan Saudara Saiful Juri Lubis (56 TH)
- sebelah barat Saudara Rosib Hasibuan (53 TH)
- sebelah utara Saudara Rinto (41 TH)
5. Sejak surat ini dibuat gugurlah hak pihak pertama terhadap tanah seluas
tersebut, dan menjadi hak pihak kedua.
6. Pihak…
 6. Pihak pertama menerangkan bahwa tanah tersebut tidak ada saling sengketa
dengan jiran tetangga. Apabila keterangan ini ternyata tidak benar, maka saya
pihak pertama bersedia dituntut sesuai dengan undang- undang dan hukum
yang berlaku.
7. Saya buat surat keterangan ganti rugi tanah ini dalam keadaan sehat rohani
dan jasmani, tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun juga.

Demikian surat keterangan ganti rugi sebidang tanah ini dibuat dengan sebenarnya,
agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Desa Bandar Hapinis

…./,,,,,,,,......../…….
Pihak kedua Pihak pertama

Basiran Drs. Syamsul B. siregar

Saksi-Saksi: diketahui oleh

1. Roni Gunawan Rambe : …………… Kepala Desa Bandar Hapinis

2. Saiful Juri Lubis : ……………

Muslimin Nasution
3. Rosib Hasibuan : ……………

4. Rinto : ……………