SURAT PERNYATAAN JUAL – BELI TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami masing – masing :

PIHAK I (KESATU)
Nama : MUHAMMAD THOLIB
Umur : 30 Tahun
Alamat : Daya Asri RT.03 RW.02 Kec. Tumijajar, Kab. Tulang Bawang Barat
Pekerjaan : Wiraswasta

PIHAK II (KEDUA)
Nama : ANDIKA SETYAWAN
Umur : 31 Tahun
Alamat : Daya Asri RT.04 RW.02 Kec. Tumijajar, Kab. Tulang Bawang Barat
Pekerjaan : Wirausaha

Pada hari ini Sabtu Tanggal 20 Desember 2019 PIHAK I (KESATU) benar – benar telah
menjual sebidang tanah pekarangan ukuran 15 x 20 m2 = 300 m2 ( Tiga Ratus Meter Persegi ),
kepada PIHAK II (KEDUA) dengan harga Rp. 95.000.000,- ( Sembilan Puluh Lima Juta
Rupiah ). Dan telah dibayar lunas oleh PIHAK II ( KEDUA ) kepada PIHAK I ( KESATU ).

Adapun tanah pekarangan tersebut merupakan bagian dari sertifikat nomor :

957/Dayamurni/TBU/1977 a.n ISMANTO dengan batas – batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan : Sdr. Rosidin

Sebelah Selatan dengan : Tanah Galian
Sebelah Timur dengan : Irigasi
Sebelah Barat dengan : Jalan Usaha Tani

Mulai saat ditanda tangani surat pernyataan jual beli ini, maka tanah tersebut menjadi kuasa /
milik PIHAK II ( KEDUA ). Selanjutnya PIHAK I ( KESATU ) bertanggung jawab atas
segala resiko yang timbul atas tanas tersebut dikemudian hari, dan PIHAK II ( KEDUA )
sanggup menaati segala peraturan – peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan jual – beli tanah ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, tanpa ada pengaruh dari pihak manapun serta disaksikan oleh pamong
dan beberpa saksi.

Daya Asri, 20 Desember 2019

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

ANDIKA SETYAWAN MUHAMAD THOLIB

Mengetahui,
Kepalo Tiyuh Daya Asri

ALIF FIANTORO

Saksi – Saksi :
1. Sarjo (RK.2) ( )
 2. Juarman (RT.7) ( )

SURAT PERNYATAAN PINJAM SERTIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami masing – masing :

PIHAK I (KESATU)
Nama : SAMINGUN
Umur : 55 Tahun
Alamat : Daya Asri RW.03 Kec. Tumijajar, Kab. Tulang Bawang Barat
Pekerjaan : PNS Guru

PIHAK II (KEDUA)
Nama : ANDIKA SETYAWAN
Umur : 35 Tahun
Alamat : Daya Asri RT.04 RW.02 Kec. Tumijajar, Kab. Tulang Bawang Barat
Pekerjaan : Wirausaha

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

- Bahwa PIHAK I adalah benar pemegang dari sertifikat :
o Nama dokumen : ISMANTO
o No. dokumen : 957/Dayamurni/TBU/1977
Bersedia meminjamkan kepada PIHAK KEDUA

- Bahwa PIHAK II meminjam dokumen tersebut diatas kepada PIHAK I

- Bahwa PIHAK II meminjam sertifikat tersebut untuk keperluan pecah sertifikat
- Bahwa PIHAK II berjanji jika sertifikat sudah selesai dipecah maka akan segera
diberikan kepada PIHAK I
- Jika terjadi kerusakan, kehilangan atau masalah saat proses pemecahan sertifikat maka
akan menjadi tanggungjawab PIHAK II

Demikian surat pernyataan pinjam sertifikat ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, tanpa ada pengaruh dari pihak manapun serta disaksikan oleh pamong
dan beberpa saksi.

Daya Asri, 07 Agustus 2023

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

ANDIKA SETYAWAN SAMINGUN

Mengetahui,
Kepalo Tiyuh Daya Asri

ALIF FIANTORO

Saksi – Saksi :
1. Sarjo (RK.2) ( )
2. Juarman (RT.7) ( )