1. Nama : SUMARTINI
2. Umur : 48 Tahun
3. Pekerjaan : WIRASWASTA
4. Alamat : Dsn. Blimbing RT 70 RW 04 Kec. Dongko Kab. Trenggalek
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I ( Pertama ) mempunyai sebidang tanah yang
terletak di Kelurahan Sememi Kecamatan Benowo, Kota Surabaya dengan batas-batas sebagai
berikut :
Demikian pernyataan ini kami buat dengan rasa sadar dan kekeluargaan dan tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.