PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 MEUKEK
Jl. Tapaktuan-BlangPidieDesaKutabuloh II Kec.MeukekKab. A. Selatan 23754
email :smandua_meukek@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Asal Sekolah :

Alamat :

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa saya siap menjadi Peserta Didik di SMA Negeri 2 Meukek
Kabupaten Aceh Selatan dan saya bersedia mentaati segala peraturan yang ada di SMA Negeri 2 Meukek
Kabupaten Aceh Selatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani di atas materai secara sukarela tanpa paksaan dari pihak
manapun dan disaksikan oleh Orang Tua / Wali.

Dibuat di : ………………………..
Pada tanggal : ………………………..

Mengetahui, Pembuat Pernyataan

Orang Tua / Wali Peserta Didik

Materai
6000

(…………………………………….) (……………………………………)