SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : MARSITA ADEL

Tempat/Tgl Lahir : Pd. Panjang / 21 Maret 1957
NIK : 3174106103570002
Alamat : Jl. Merak III N3/2, Bintaro, Pesanggrahan, Jaksel
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor HP : 0812 1068 2805
Email : kirey.kenzie@gmail.com

Sehubungan dengan permohonan yang saya sampaikan untuk keperluan

Mengurus Asuransi, maka dengan ini saya nyatakan bahwa:
1. Dokumen-dokumen yang kami serahkan dalam rangka permohonan tersebut
adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum;
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau dokumen-
dokumen dalam point 1 (satu) tidak sah/palsu menurut hukum, maka segala
akibat yang timbul baik secara perdata dan/atau pidana menjadi tanggung
jawab saya;
3. Saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak
melibatkan pihak lain dan bersedia segala dokumen yang timbul akibat
pernyataan ini dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengansebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pemohon,

Meterai

(MARSITA ADEL)