FORMULIR PENDAFTARAN

PENDIDIKAN KHUSUS PROFESI ADVOKAT (PKPA)

MOHON ISI DATA DI BAWAH INI SECARA LENGKAP DENGAN HURUF KAPITAL/BESAR DAN BERIKAN TANDA PADA KOTAK JAWABAN YANG SESUAI

NO. PENDAFTARAN K V V
STATUS ADMINISTRASI
KETUA PANITIA

Nama Lengkap:

Gelar Depan: Gelar Belakang:

Agama: Islam Kristen Katholik

Budha Hindu Konghucu

Nomor KTP:

Jenis Kelamin: L P

Tempat, Tanggal Lahir / /

Warga Negara WNI WNA
Pekerjaan
Lain-lain (Pensiunan)

Handphone: - -
- -
E-mail:
Alamat (KTP)
Kota

Propinsi Kode Pos

Telepon -
Alamat (Domisili)

Telepon -

Sekretariat: UMSIDA Jl. Mojopahit 666 B Celep - Sidoarjo

Website: http://hukum.umsida.ac.id | email: hukum@umsida,.ac.id
Rekening PKPA : Bank BTN No. 00062-01-30-000358-0
An. Universitas Muhammadiyah Sidoarjo
Asal Perguruan Tinggi :

Strata 1 (S1): Th -
Nomor Ijazah:

Strata 2 (S2): Th -
Nomor Ijazah:

Strata 3 (S3): Th -
Nomor Ijazah:

Nama Kantor:
Alamat Kantor:
Kota

Propinsi Kode Pos

Telepon Kantor: -
Faksimili Kantor: -

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan:

• Bahwa semua data tertulis pada formulir ini serta semua dokumen pendukung yang
disampaikan sehubungan dengan pendaftaran ini adalah benar;
• Bahwa saya tunduk dan patuh pada tata tertib yang telah ada maupun yang akan
ada di kemudian hari;
• Bahwa apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas data dan
dokumen yang saya sampaikan, saya bersedia untuk menerima sanksi yang
dijatuhkan PERADI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sidoarjo, 20

a.n. Panitia Pelaksana Hormat Saya

Yang Menerima Pendaftaran Calon Peserta,

( ) ( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Sekretariat: UMSIDA Jl. Mojopahit 666 B Celep - Sidoarjo

Website: http://hukum.umsida.ac.id | email: hukum@umsida,.ac.id
Rekening PKPA : Bank BTN No. 00062-01-30-000358-0
An. Universitas Muhammadiyah Sidoarjo
Catatan :
1. Penulisan nama dilakukan sesuai ijazah/akta kelahiran.
2. Penulisan identitas dibuat sejelas mungkin.
3. Formulir disampaikan dengan menyertakan (masing-masing 3 rangkap):
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
2. Pas foto berwarna (masing-masing 3 lembar);
3. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang bersangkutan atau
fotokopi ijazah perguruan tinggi di luar negeri beserta fotokopi surat pengesahan
dari Departemen Pendidikan Nasional.
4. Mohon peserta untuk megirimkan formulir ini ke Universitas Muhammadiyah Sidoarjo
c.q LKBH Universitas Muhammadiyah Sidoarjo paling lambat 01 Oktober 2023.

Foto 3 x 4

Foto 4 x 6

Sekretariat: UMSIDA Jl. Mojopahit 666 B Celep - Sidoarjo

Website: http://hukum.umsida.ac.id | email: hukum@umsida,.ac.id
Rekening PKPA : Bank BTN No. 00062-01-30-000358-0
An. Universitas Muhammadiyah Sidoarjo