SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN PENGURUSAN ADMINDUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI CITRA WIBOWO
NIK : 3516151701960001
Tempat/tanggal lahir : Mojokerto, 17 Januari 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Truneng Wetan RT. 018 RW. 006 Desa
Mojowono Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa semua dokumen
yang saya gunakan sebagai persyaratan pengurusan KK / KTP / KIA /SKPWNI /
KK WNA / KTP WNA / SKPOA / Akta Kelahiran / Akta Kematian / Akta
Perkawinan / Akta Perceraian adalah benar adanya (tidak ada rekayasa).
Dan apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian (permasalahan),
maka saya bertanggung jawab secara pribadi apabila ada permasalahan hukum
atas dokumen tersebut sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Mojokerto, 8 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

DWI CITRA WIBOWO