NAY & REKAN

Jl. Raya Tlogomas, Jawa Timur Telp (0821)22567888 Fax (0127)798980il :

NAYREKAN@gmail.com, www.NAYREKAN.com

SURAT PERMOHONAN
Malang, 1 Juli 2019

Perihal : Permohonan Perwalian

Kepada Yang Terhormat :

Yth. Ketua Pengadilan Negeri Kepanjen Kelas IB

Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Naili Ariyani, S.H., M.H Penasehat Hukum berkantor di NAY & REKAN, Jl. Raya Tlogomas,
Kota Malang, Jawa Timur berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal , bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili :
WARSIH, umur 50 Tahun, agama Islam, Pekerjaan Pensiunan PNS, bertempat tinggal
di Jl. Saptorenggo IV, RT 02, RW 3, Kelurahan Desa Randugading, Kecamatan
Tajinan, Kabupaten Malang.
Selanjutnya disebut sebagai ……………………………………..Pemohon

Dengan ini hendak mengajukan Permohonan Perwalian dan Ijin Jual kepada Ketua Pengadilan
Negeri Kepanjen dengan alasan – alasan sebagai berikut :

1. Bahwa,Pemohon adalah Warga Negara Indonesia sebagaimana identitasnya yang

tersebut di atas dan tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan NIK :
2171114508720001, atas nama : WARSIH ,yang dokumennya telah dikeluarkan oleh
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kabupaten Malang, pada
tanggal 05-07-1997
2. Bahwa, identitas diri pemohon tertera juga pada Kartu Keluarga (KK) dengan Nomor :
2171111411160001, atas nama kepala keluarga : WARSIH, yang dokumennya telah
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Malang, Pada tanggal 05-05-2018
3. Bahwa,Pemohon telah menikah dengan seorang laki-laki bernama : Paimin bin Nalim
yang telah dilangsungkan pernikahan dihadapan pemuka agama Islam pada tanggal 05
Oktober 2010, berdasarkan yang tertera pada Kutipan Akta Nikah dengan Nomor
425/08/X/2010, yang dokumennya telah dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan Tajinan, Kab. Malang, Prov. Jawa Timur
4. Bahwa, hasil dari pernikahan tersebut pemohon telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak
yang bernama :
- Heri Siswanto, Tempat, Tanggal, Lahir : Banyumas, 20 November 1997, anak ke
Satu Laki - Laki dari Suami Istri : PAIMIN BIN NALIM dan WARSIH,
berdasarkan identitasnnya yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan
 NAY & REKAN
Jl. Raya Tlogomas, Jawa Timur Telp (0821)22567888 Fax (0127)798980il :
NAYREKAN@gmail.com, www.NAYREKAN.com

NIK: 2171116011920001, yang dokumenya telah dikeluarkan oleh Kepala Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Kota Kab. Malang tanggal 20 Desember 1997
- Nuraini, Tempat, Tanggal, Lahir : Banyumas, 20 November 2002, anak ke Kedua
Perempuan dari Suami Istri : PAIMIN BIN NALIM dan WARSIH, berdasarkan
identitasnnya yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan NIK:
2171116011920001, yang dokumenya telah dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Malang tanggal 20 Desember 2002
- Muhammad Solikin, Tempat, Tanggal, Lahir : Banyumas, 20 November 2006,
anak ke Ketiga Laki - Laki dari Suami Istri : PAIMIN BIN NALIM dan WARSIH,
berdasarkan identitasnnya yang tertera pada Kartu Keluarga dengan NIK:
2171116011920001, yang dokumenya telah dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Malang tanggal 20 Desember 2006
5. Bahwa,selama pernikahan pemohon beserta istri hidup harmonis dan tidak pernah
berselisih dalam menjalani rumah tangga serta tidak pernah bercerai sampai dengan
pada tanggal Januari 2018 atas nama suami bernama : PAIMIN BIN NALIM telah
meninggal dunia di Kabupaten Malang berdasarkan yang tertera pada Kutipan
Akta Kematian dengan Nomor : 472.12/202/35.07.15.2008/2019,, yang
dokumennya telah dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil tertanggal 2 Mei 2019
6. Bahwa, suami Pemohon yang bernama : PAIMIN BIN NALIM telah meninggalkan
daftar ahli waris sesuai yang tertera pada Surat Keterangan Ahli Waris Nomor
593/11-/35.07.15.2008/2019, yang dikeluarkan oleh diterbitkan oleh Kepala Desa
Randugading, Kecamatan Tajinan, Kabupaten Malang, Pada tanggal 06 Mei 2019
Desember bernama :
1. Warsih (Istri)
2. Heri Siswanto, berjenis kelamin laki-laki,
3. Nuraini, berjenis kelamin perempuan,
4. Muhammad Solikin,
7. Bahwa, pada saat meninggal dunia suami pemohon bernama PAIMIN BIN NALIM,
telah meninggalkan 1 (Satu) orang Ahli Waris Anak dibawah umur yang bernama :
- Muhammad Solikin, Tempat, Tanggal, Lahir : Banyumas, 20 November 2006,
Umur : 16 Tahun anak ke Ketiga Laki - Laki dari Suami Istri : PAIMIN BIN
NALIM dan WARSIH
8. Bahwa, maksud dan tujuan pemohon mengajukan Permohonan Penetapan
Perwalian Anak adalah guna untuk menjadi wali dari anak Pemohon yang bernama
: Muhammad Solikin, yang masih berstatus anak dibawah umur, yang belum dapat
mewakili segala kepentingan hukumnya sebagai Ahli Waris, maka untuk
kepentingan anak tersebut Pemohon meminta melalui Pengadilan Negeri kepanjen
 NAY & REKAN
Jl. Raya Tlogomas, Jawa Timur Telp (0821)22567888 Fax (0127)798980il :
NAYREKAN@gmail.com, www.NAYREKAN.com

untuk mengeluarkan Penetapan Perwalian Anak, untuk memberikan izin menjual

sebidang tanah seluas 1.052 M2 yang terletak di desa Randugading, Kecamatan
Tajinan, Kabupaten Malang. guna untuk kepentingan biaya Pendidikan.
9. Bahwa, berdasarkan Pasal 50 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang
Perkawinan yang berbunyi : “anak yang belum mencapai umur 18 tahun atau
belum pernah melangsungkan perkawinan, yang tidak berada dibawah kekuasaan
wali, perwalian itu mengenai pribadi anak yang bersangkutan maupun harta
bendanya”
Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kepanjen Kelas 1A agar sudi kiranya berkenan mengabulkan Permohonan
Pemohon dengan penetapan yang “AMAR” nya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Penetapan Perwalian Anak Atas Nama Muhammad
Solikin dengan Izin Menjual sebidang tanah seluas 1.052 M2 yang terletak di desa
Randugading, Kecamatan Tajinan, Kabupaten Malang
2. Menetapkan kepada Pemohon sebagai Wali dari anak yang masih berstatus dibawah
umur, guna untuk mewakili segala kepentingan hukumnya yang bernama : Muhammad
Solikin, Tempat, Tanggal, Lahir : Banyumas, 20 November 2006, Umur : 16 Tahun
dari Suami Istri : PAIMIN BIN NALIM dan WARSIH
3. Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan kepada instansi terkait yang
memerlukan penetapan Perwalian Anak ini dengan membawa penetapan yang
telah berkekuatan hukum tetap.
4. Membebankan kepada Pemohon biaya yang timbul dalam Permohonan ini.

Atau :

Jika Pengadilan berpendapat lain mohon Penetapan yang seadil-adilnya (Ex aquo et bono)

Hormat Kami,

Kuasa Hukum Pemohon

Naili Ariyani, S.H., M.H