Gorontalo, 06 Januari 2020

Perihal : Permohonan Perwalian Anak

Kepada Yth .
Ketua Pengadilan Agama Gorontalo
di,-
Gorontalo

Assalamu'alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Selvi SE., M.Si binti Hamsyah Saleh, tempat dan tanggal lahir Gorontalo, 31
Mei 1980, umur 40 tahun, Warga Negara Indonesia, Agama
Islam, pendidikan S2, pekerjaan Dosen, tempat kediaman di
Jalan Imam Bonjol, Kelurahan Limba B, Kecamatan Kota
Selatan, Kota Gorontalo, Berkedudukan sebagai Pemohon;

Dalam hal ini diwakili oleh kuasanya :

1. Isti Lestari Mamonto, S.HI, perempuan, umur 27 tahun, lahir di
Kotamobagu, 19 Februari 1993, agama Islam, Pendidikan S1;
2. Sri Wahyuni Husain, S.H., M.H, perempuan, umur 26 tahun, lahir di
Bitung, 09 Juni 1994, agama Islam, Pendidikan S2;

Keduanya adalah Advokat dan Konsultan Hukum beralamat di Jl. Irian,

Kelurahan Dulalowo, Kecamatan Kota Tengah, Kota Gorontalo, Berdasarkan
Surat Kuasa Khusus tertanggal 05 Janauri 2021 sebagaimana terdaftar
dikepanitraan Pengadilan Agama Gorontalo dengan nomor :
2/SK/KP/PA/2021, tanggal 06 Januari 2021 dalam hal ini disebut sebagai
Pemohon;

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Perwalian Anak

berdasarkan alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa pada 04 Desember 2003, Pemohon menikah dengan seorang
laki-laki bernama Supardi Nani (almarhum) sebagaimana Kutipan
Akta Nikah Nomor : 08/08/XII/2003 yang dikeluarkan oleh Kantor
Urusan Agama kecamatan Limboto, Kabupaten Gorontalo, tanggal 05
Desember 2003, dan dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 2 orang
anak bernama :
a. Mohamad Ikram Nani bin Supardi Nani, tempat tanggal lahir
Gorontalo, 28 Maret 2005, umur 15 tahun;
 b. Muhammad Nagieb Nani bin Supardi Nani, Tempat dan tanggal
lahir Kabupaten Gorontalo, 22 Juli 2008, umur 12 tahun;

2. Bahwa suami Pemohon Almarhum Supardi Nani meninggal dunia

pada tanggal 20 Januari 2020, sesuai dengan Kutipan Akta Kematian
nomor : 7571-KM-27012020-0002 yang dikeluarkan oleh Pejabat
Pencatatan Sipil Kota Gorontalo tanggal 27 Januari 2020;

3. Bahwa Pemohon adalah Ibu kandung dari kedua anak laki-laki yang
masih dibawah umur bernama Mohamad Ikram Nani bin Supardi
Nani, tempat tanggal lahir Gorontalo, 28 Maret 2005, umur 15 tahun
dan Muhammad Nagieb Nani bin Supardi Nani, Tempat dan tanggal
lahir Kabupaten Gorontalo, 22 Juli 2008, umur 12 tahun, dan Pemohon
bermaksud agar ditetapkan Pemohon sebagai Wali dari kedua anak
tersebut;

4. Bahwa Pengajuan perwalian anak ini bertujuan untuk pengurusan balik

nama sertifikat Hak Milik nomor 206 atas nama Supardi Nani
(Almarhum) yang terletak di Kelurahan Tomulabutao, Kecamatan
Dungingi, Kota Gorontalo dengan luas 101 M2 (serratus satu meter
persegi);

5. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat

perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon kepada Ketua

Pengadilan Agama Gorontalo cq. Majelis Hakim agar segera memeriksa dan
mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan sebagai berikut :

Primair :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, mengangkat Pemohon Selvi SE., M.Si binti Hamsyah Saleh
sebagai wali dari kedua anak yang masih dibawah umur bernama
Mohamad Ikram Nani bin Supardi Nani, tempat tanggal lahir
Gorontalo, 28 Maret 2005, umur 15 tahun dan Muhammad Nagieb Nani
bin Supardi Nani, Tempat dan tanggal lahir Kabupaten Gorontalo, 22
Juli 2008, umur 12 tahun;
3. Membebankan seluruh biaya perkara menurut hukum;

Subsidair :
 Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon penetapan
yang seadil-adilnya;

Wassalamu Alaikum Wr. Wb.

Pemohon (Kuasa)

Isti Lestari Mamonto, S.HI

Sri Wahyuni Husain, S.H., M.H,