SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya bakal calon perangkat desa Kedung Sugo Kecamatan
Prambon :

Nama : Lusi Aminah

Tempat/Tgl. Lahir : Sidoarjo, 1 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan Terakhir : SMA / Sederajat
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dsn Sugo RT/RW: 001/004 Kel: Kedungsugo Kec:Prambon

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman Pidana
maupun Perdata dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran hukum apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mendaftarkan diri sebagai Perangkat Desa Kedung Sugo tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan Ketentuan dan Perundang-Undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Surabaya, 9 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

( Lusi Aminah )