Hal : Permohonan Keabsahan Akta / Buku Nikah

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Pancoran, Jakarta Selatan
di
Jakarta

Dengan ini, saya :

Nama : RIZAL MUBARAK RAMDHANI, S.H.
NIK : 3201291003920001
Alamat : Ciomas Permai Blok C 17 No. 20, RT/RW : 001/010
Kel. Ciapus, Kec. Ciomas, Kab. Bogor
Tempat/Tgl lahir : Tasikmalaya, 10 Maret 1992
Agama : Islam
No Telp. : 0812-9851-7775
Email : pradanamubarak@gmail.com

Bertindak untuk dan atas nama

Orang pribadi/lainnya :
Nama : Abdullah Salim
NIK : 3175031011750001
Tempat,Tanggal Lahir : Jakarta, 10-11-1975
Agama : Islam
Alamat : Jl. Otista Raya No.17, RT.006/RW.008, Kelurahan Bidara Cina,
Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur, DKI Jakarta.
Hubungan : Kuasa Hukum

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan pelayanan Keabsahan Buku Nikah dengan Kutipan Akta
Nikah Nomor 675/25/VII/2021.
Sebagai bahan pertimbangan ini kami lampirkan berkas penunjang yang sah dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum sebagai berikut :
1. KTP;
2. Surat Kuasa dan Copy KTP Kuasa;
3. Copy Buku Nikah dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 675/25/VII/2021.

Jakarta, 11 Januari 2024

Pemohon,

RIZAL MUBARAK RAMDHANI, S.H.