SURAT PERNYATAAN IDENTITAS KONSUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 NIK : 3175020602970001
 Nama Lengkap : Muhammad Fadly
 Alamat : Jl. Kayu Jati I/IV No.18 RT.05, RW.04 Kel: Rawamangun,
Kec: Pulogadung, Jakarta Timur , 13220.

Menyatakan bahwa kendaraan dengan :

 No. Polisi : B 9443 PEI

 No. STNK : 15412490

Merupakan kendaraan Perusahaan dimana status kepemilikan seutuhnya dimiki oleh

Perusahaan. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakcocokan data kendaraan yang telah
dilaporkan dan ketidakwajaran transaksi / penyalahgunaan pembelian BBM Subsidi, maka
saya siap bertanggung jawab secara hukum dan data kendaraan tersebut dapat dilepaskan
dari akun yang saya daftarkan di Subsidi Tepat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 06-November-2023
TTD

( Muhammad Fadly )