SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA DALAM WILAYAH PROVINSI

TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Viona Ayu Lestari
Tempat Tanggal Lahir : Tarakan,02 Juli 2002
Alamat Domisili : Jl.Flamboyan Rt.28
Nomor Telp/HP : 081521535150
Universitas/Perguruan Tinggi : UBT
Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3 (*)
Jurusan/Program Studi : Hukum
Semester : V (5)
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : 3,49
NIM/NIRM : 2040501038
Nama Orang Tua (Ayah Ibu) : Subardi
Nomor Telp/HP (Orang Tua) : 085247091024
Alamat Lengkap Orang Tua : Jl.Flamboyan Rt.28

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab/Kota/Provinsi/BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta/Lembaga manapu Tahun
2022;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuntukan bagi penyelesaian akhir proses pendaftaran data
perguruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank BRI atas nama VIONA AYU LESTARI dengan Nomor
Rekening 1300-01-006353-50-5 yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa
tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut
dalam keadaan aktif/tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif/diblokir oleh Pihak
Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari
sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring/proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke kami dan dipotong
langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat denga sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

7 Oktober 2022

Yang Menyatakan.

Materai
Rp.10.000,

(*) Coret yang tidak perlu