SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAVID MULYADI

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Pinang, 18 November 1982
Tanda Pengenal : KTP No. 2101071811820001
Alamat : Jl. Cendrwasiv VII Blok B. No 179 RT.01 RW. 02 Kel. Tanjung Permai
Kec. Seri Kuala Lobam Kab. Bintan
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada :

Nama : SUTOYO
Tempat/Tgl Lahir :
Tanda Pengenal : KTP No.
Alamat :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Untuk Mengambil BPKB Kendaraan di Kantor Samsat Tanjung Uban dengan identitas sebagai
berikut :

- Atas Nama : DAVID MULYADI

- No. Polisi : BP 1090 BF
- Merk / Type : TOYOTA / NEW AVANZA 1.5G M/T
- No. Rangka : MHKM1CA3JCK001461
- No. Mesin : DCM0980

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun .

Tanjung Uban, ……./… .. /2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

____________________ DAVID MULYADI