KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

(KONI)
KABUPATEN POLEWALI MANDAR
Sekretariat : Kompleks Stadion Lt. 2 Manding

Nomor : 0103/KONI-PM/X/2022 Polewali, 20 Oktober 2022

Lamp. :-
Hal : Permohonan Ijin

Kepada
YTH. Ketua Jurusan Penjaskesrek
Fakultas Ilmu Keolahragaan dan Kesehatan (FIKK)
Universitas Negeri Makassar (UNM)
Di
Makassar

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam Olahraga,

Berdasarkan surat dari Pengurus Cabang Persatuan Tenis Meja Seluruh Indonesia (PTMSI)
Kabupaten Polewali Mandar nomor 125/PTMSI-PM/X/2022 tentang permohonan ijin atlet yang menjadi
kontingen Polewali Mandar Cabang Olahraga Tenis Meja pada PORPROV IV Sulawesi Barat Tahun
2022, maka Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) Kabupaten Polewali Mandar memohonkan
ijin kepada mahasiswa sbb:

Nama : Ali Ahmad Maulana

NIM : 220301501165
Kelas : PJKR B
Prodi / Jurusan : Penjaskesrek
Fakultas : Universitas Negeri Makassar (UNM)

Untuk mengikuti Pemusatan Latihan (TC) atlet dan Pelaksanaan kegiatan PORPROV IV
Sulawesi Barat Tahun 2022, yang insyaAllah akan dilaksanakan pada :

Pemusatan Latihan (TC) : 24 Oktober s.d 2 Desember (Polewali Mandar)

Kegiatan PORPROV IV : 3 s.d. 14 Desember 2022 (Mamuju)

Demikian surat permohonan ini Kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, Kami
ucapkan banyak terimakasih.

Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)

Kabupaten Polewali Mandar
Ketua

Hj. Sakinah, S.Sos., M.Si.