KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN CIREBON
Sekretariat :Jln. Sultan Agung No. 30 Telp. (0231) 8309743 Fax : (0231) 8309743
Email: konikabupatencirebon@gmail.com Website : konikabcirebon.or.id
SUMBER
456000

Nomor : 81/KONI.KAB.CRB/IX/2022 Sumber, 8 September 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Bundel)
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.:
. Kepala SMA Negeri Lemahabang.
di
Lemahabang..

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!

Dasar : 1. Surat FOPI Pengprov. Jawa Barat tentang Permohonan Peserta.

2. Surat FOPI Pengkab. Cirebon tentang Permohonan Dispensasi.

Sebagaimana dasar tersebut diatas, Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)

Kabupaten Cirebon, dengan ini menyampaikan permohonan dispensasi untuk:

NAMA : HERDA AGUSTINA DHAMAYANTI

PEKERJAAN : GURU SMA NEGERI LEMAHABANG.

Sehubungan akan diadakannya pelatihan pelatih petanque tingkat Jawa Barat

yang akan dilaksanakan pada:

HARI : SELASA S/D JUM’AT

TANGGAL : 13 S/D 16 SEPTEMBER 2022
TEMPAT : HOTEL LORIN-SENTUL-BOGOR

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Ketua Umum,

HENGKY CHOERNIA P.
VNomor : 80/KONI.KAB.CRB/IX/2022 Sumber, 8 September 2022
Sifat : Penting
Lampiran : -.
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.:
. Kepala SMPN 2 Kapetakan
Cq. Guru/Wali Kelas: 9 F.
di
Kapetakan.

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!

Sehubungan akan diadakannya Kejuaraan Daerah dan Open Petanque

Jawa Barat yang akan diselenggarakan pada:

Hari, Tanggal : Sabtu, 16 Oktober 2021 s/d Selasa 19 Oktober 2021.

Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Lapang Petanque Jl. Kolonel Masturi KM 3, Kabuci
Cipageran-Cimahi Utara 40512 Kota Cimahi-Jawa Barat.

Sebagaimana dimaksud, Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)

Kabupaten Cirebon, dengan ini menyampaikan permohonan dispensasi untuk:

Nama : Nunung Sari Juweriyah

Kelas 9 F.
Jabatan : Atlit Cabang Olahraga Petanque Kab. Cirebon.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Ketua Umum,

HENGKY CHOERNIA P.

Nomor : 80/KONI.KAB.CRB/X/2021 Sumber, 15 Oktober 2021

Sifat : Penting
Lampiran : -.
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.:
. Kepala IAIN Syekh Nurjati
 Cq. Dosen Pengajar
di
Cirebon.

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!

Sehubungan akan diadakannya Kejuaraan Daerah dan Open Petanque

Jawa Barat yang akan diselenggarakan pada:

Hari, Tanggal : Sabtu, 16 Oktober 2021 s/d Selasa 19 Oktober 2021.

Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Lapang Petanque Jl. Kolonel Masturi KM 3, Kabuci
Cipageran-Cimahi Utara 40512 Kota Cimahi-Jawa Barat.

Sebagaimana dimaksud, Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)

Kabupaten Cirebon, dengan ini menyampaikan permohonan dispensasi untuk:

Nama : Muhammad Faidzin

Kelas 68 Intensif B. Arab (FUAD/IAT.C)
Jabatan : Atlit Cabang Olahraga Petanque Kab. Cirebon.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Ketua Umum,

HENGKY CHOERNIA P.

Nomor : 79/KONI.KAB.CRB/X/2021 Sumber, 15 Oktober 2021

Sifat : Penting
Lampiran : -.
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.:
. Kepala SMKN 1 Mundu
di
Mundu.

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!
 Sehubungan akan diadakannya Kejuaraan Daerah dan Open Petanque
Jawa Barat yang akan diselenggarakan pada:

Hari, Tanggal : Sabtu, 16 Oktober 2021 s/d Selasa 19 Oktober 2021.

Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Lapang Petanque Jl. Kolonel Masturi KM 3, Kabuci
Cipageran-Cimahi Utara 40512 Kota Cimahi-Jawa Barat.

Sebagaimana dimaksud, Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)

Kabupaten Cirebon, dengan ini menyampaikan permohonan dispensasi untuk:

Nama : Ahmad Solikin Kelas: X NKPI 2

Jabatan : Atlit Cabang Olahraga Petanque Kab. Cirebon.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Ketua Umum,

HENGKY CHOERNIA P.

Nomor : 78/KONI.KAB.CRB/X/2021 Sumber, 15 Oktober 2021

Sifat : Penting
Lampiran : -.
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.:
. Kepala SMPN 2 Kapetakan
di
Kapetakan.

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!

Sehubungan akan diadakannya Kejuaraan Daerah dan Open Petanque

Jawa Barat yang akan diselenggarakan pada:

Hari, Tanggal : Sabtu, 16 Oktober 2021 s/d Selasa 19 Oktober 2021.

Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Lapang Petanque Jl. Kolonel Masturi KM 3, Kabuci
Cipageran-Cimahi Utara 40512 Kota Cimahi-Jawa Barat.
 Sebagaimana dimaksud, Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)
Kabupaten Cirebon, dengan ini menyampaikan permohonan dispensasi untuk:

Nama : Sanila, S.Pd

Jabatan : Pelatih Cabang Olahraga Petanque Kab. Cirebon.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Ketua Umum,

HENGKY CHOERNIA P.

Nomor : 678/KONI.KAB.CRB/X/2018 Sumber, 8 Oktober 2018

Sifat : Penting
Lampiran : -.
Perihal : Surat Protes

Kepada Yth.:
. Panpel. Cabor PGSI Porda XIII Jawa Barat
di
Bogor.

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!

Menindaklanjuti protes keberatan dari Pengcab. PGSI Kab. Cirebon pada

saat Tekhnical meeting yang dilaksanakan pada hari senin, 8 Oktober 2018 di
Gedung Megantara Atang Sendjaja tentang Mutasi Atlet yang bernama Sanji P.
Kelas 54 Kg. Gaya Greco Dari Kota Bandung diduga belum menyelesaikan
Mutasi Atlet dari Pengcab., Pengda. PGSI dan Koni Prov. Jawa Timur.
 Sebagaimana dimaksud, Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)
Kabupaten Cirebon, dengan ini menyampaikan protes terhadap Atlet dimaksud
untuk tidak diikutsertakan pada pertandingan PORDA Jawa Barat XIII Tahun
2018 dengan catatan apabila tidak mampu memperlihatkan dan menunjukan data
kelengkapan proses mutasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat protes ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Wakil Ketua,

Drs. Erus Rusmana, M.Si

Tembusan disampaikan kepada Yth,:

1. Ketua PB. PORDA XIII Jawa Barat.
2. Ketua Pengprov./Pengda PGSI Jawa Barat.
3. Ketua Komisi/Bidang Pertandingan PORDA XIII Jawa Barat.
4. Ketua Komisi/Bidang Keabsahan PORDA XIII Jawa Barat.
5. Arsip

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Roy Wijaya

Jabatan : Atlet Billiard
Daerah : Kabupaten Cirebon.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap/bersedia membela kabupaten
Cirebon dan bersedia membela Jawa Barat di PON XX Tahun 2020 di Papua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmnai
dan rohani serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber, 20 Agustus 2018

Yang Menyatakan,
 Roy Wijaya
Menyetujui:
Pengurus Cabang POBSI
Kab. Cirebon

P. Yundi

Mengetahui:
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Wakil Ketua,

Drs. Erus Rusmana, M.Si

Nomor : /KONI.KAB.CRB/ Sumber, Agustus 2018
Sifat : Penting Kepada Yth.:
Lampiran : 1 (Satu) Bundel Bupati Cirebon
Perihal : Surat Permohonan Di
Sumber.
 Dengan Hormat,
Salam Olahraga.

Teriring salam dan do’a, semoga Allah SWT. Senantiasa mencurahkan

rakhmat dan karuniaNya kepada kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari Aamiin.
Bahwa untuk menjamin kepastian dalam pemberian bonus penghargaan
kepada atlet dan pelatih berprestasi pada peserta Pekan Olahraga Daerah
(PORDA) Jawa Barat XIII Tahun 2018. Kami menyampaikan permohonan
penerbitan surat keputusan bupati tentang Bonus Atlet dan Pelatih sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dengan surat permohonan ini.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Ketua Umum, Sekretaris Umum,

Hj. Wahyu Tjiptaningsih, SE. Hengky Choernia

Tembusan disampaikan kepada Yth,:

6. Kadisbudparpora Kabupaten Cirebon.
7. Arsip

Lampiran : Surat Permohonan

Nomor : /KONI.KAB.CRB/
Tanggal :
Tentang : Surat Permohonan Tentang Bonus Penghargaan Atlet dan Pelatih
Peserta PORDA Jawa Barat XIII Tahun 2018.

NO. URAIAN JENIS MEDALI NILAI BONUS

1. Atlet pada Nomor Perorangan Emas Rp. 100.000.000,-

2. Atlet pada Nomor Perorangan Perak Rp. 25.000.000,-

3. Atlet pada Nomor Perorangan Perunggu Rp. 15.000.000,-

4. Atlet pada Nomor Beregu Besar ≥5 Emas Rp. 150.000.000,-

5. Atlet pada Nomor Beregu Besar ≥5 Perak Rp. 37.500.000,-

6. Atlet pada Nomor Beregu Besar ≥5 Perunggu Rp. 22.500.000,-

7. Atlet pada Nomor Beregu Kecil ≤5 Emas Rp. 125.000.000,-

8. Atlet pada Nomor Beregu Kecil ≤5 Perak Rp. 31.250.000,-

9. Atlet pada Nomor Beregu Kecil ≤5 Perunggu Rp. 18.750.000,-

10. Pelatih pada Nomor Perorangan Emas Rp. 15.000.000,-

11. Pelatih pada Nomor Perorangan Perak Rp. 10.000.000,-

12 Pelatih pada Nomor Perorangan Perunggu Rp. 5.000.000,-

13. Pelatih pada Nomor Beregu Besar ≥5 Emas Rp. 37.500.000,-

14. Pelatih pada Nomor Beregu Besar ≥5 Perak Rp. 22.500.000,-

15 Pelatih pada Nomor Beregu Besar ≥5 Perunggu Rp. 7.500.000,-

16. Pelatih pada Nomor Beregu Kecil ≤5 Emas Rp. 31.250.000,-

17. Pelatih pada Nomor Beregu Kecil ≤5 Perak Rp. 18.750.000,-

18. Pelatih pada Nomor Beregu Kecil ≤5 Perunggu Rp. 6.250.000,-

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Ketua Umum,, Sekretaris Umum,

Hj. Wahyu Tjiptaningsih, SE. Hengky Choernia

Nomor : 677/KONI.KAB.CRB/IX/2018 Sumber, 2 Oktober 2018
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) Bundel.
Perihal : Surat Gugatan

Kepada Yth.:
. Panpel. Cabor POBSI Porda XIII Jawa Barat
di
Bogor.

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!

Menindaklanjuti dari Hasil Drawing yang telah dilaksanakan oleh Panpel.

POBSI PORDA XIII yang tidak mengikutkan Atlet Cabor POBSI Kab. Cirebon
(hasil drawing terlampir). Sementara Atlet Cabor POBSI Kab. Cirebon telah
disyahkan oleh Ketua Komisi Keabsahan dalam penetapan peserta PORDA XIII
Jawa Barat Tahun 2018 (Terlampir).
Sebagaimana dimaksud, Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI)
Kabupaten Cirebon, dengan ini menyampaikan Gugatan terhadap hasil drawing
dan meminta keadilan untuk diikutsertakan Atlet Cabor POBSI Kab. Cirebon
sebagai peserta PORDA Jawa Barat XIII Tahun 2018.
Demikian surat gugatan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Sekretaris Umum,

HENGKY CHOERNIA

Tembusan disampaikan kepada Yth,:

8. Ketua Pengprov./Pengda POBSI Jawa Barat.
9. Ketua PB. PORDA XIII Jawa Barat.
10. Ketua Komisi/Bidang Pertandingan PORDA XIII Jawa Barat.
11. Ketua Komisi/Bidang Keabsahan PORDA XIII Jawa Barat.
12. Arsip

Nomor : /KONI.KAB.CRB/VIII/18 Sumber, 31 Agustus 2018

Sifat : Penting Kepada Yth.:
Lampiran : 1 (Satu) Bundel Ketua Umum KONI Prov. Jabar.
Perihal : Permohonan Penerbitan SK. Di
Bandung.

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!

Teriring salam dan do’a, semoga Allah SWT. Senantiasa mencurahkan

rakhmat dan karuniaNya kepada kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari Aamiin.
Sehubungan adanya penambahan Pengurus KONI Kab, Cirebon
(Terlampir). Dengan ini kami mengajukan perubahan dan permohonan
penerbitan Surat Keputusan KONI provinsi Jawa Barat Tentang Komposisi dan
Susunan Pengurus KONI Kabupaten Cirebon Masa Bakti 2015-2019.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih

KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN CIREBON

Ketua Umum,, Sekretaris Umum,

Hj. Wahyu Tjiptaningsih, SE. Hengky Choernia

Tembusan disampaikan kepada Yth,:
13. Bupati Cirebon.
14. Arsip

Nomor : /KONI.KAB.CRB/VI/18 Sumber, Juni 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) Bundel.
Perihal : Surat Pemberitahuan

Kepada Yth.:
. Ketua Cabor ………………………….
Peserta Porda Jabar XIII Tahun 2018
di
Tempat.

Dengan Hormat,
Salam Olahraga!!!

Teriring salam dan do’a, semoga Allah SWT. Senantiasa mencurahkan

rakhmat dan karuniaNya kepada kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari amiiin.
Komite Olahraga Nasional Indonesia (KONI) Kabupaten Cirebon, dengan
ini menyampaikan pemberitahuan kepada Cabang Olahraga peserta PORDA
Jabar XIII Tahun 2018 Kabupaten Cirebon agar menyampaikan rencana
pelaksanaan TC sebagai bahan penetapan SK. Ketua KONI dengan ketentuan
menyebutkan:
1. Tempat dan Jadwal pelaksanaan TC.
2. Daftar Nama Atlet yang mengikuti TC.
3. Daftar Pelatih pada TC

Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Sekretaris Umum,

HENGKY CHOERNIA

Tembusan disampaikan kepada Yth,:

15. Ketua Umum KONI Kabupaten Cirebon.
16. Arsip

Nomor : 09/KONI.KAB.CRB/VI/18
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) Bundel.
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening

Dengan Hormat,

Teriring salam dan do’a, semoga Allah SWT. Senantiasa mencurahkan

rakhmat dan karuniaNya kepada kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari amiiin.
Dalam rangka memenuhi regulasi pemerintah daerah kabupaten Cirebon
tentang ketentuan penerimaan bantuan uang untuk cabang olahraga, pelatih dan
atlit melalui proses transfer ke rekening masing-masing oleh karena itu koni
sebagai organisasi induk dari cabor menyampaikan permohonan pembukaan
rekening untuk para Cabor, Pelatih dan Atlit. (Terlampir).
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terimakasih

Hormat kami,
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN CIREBON

Sekretaris Umum,

Hengky Choernia

.
Tembusan disampaikan kepada Yth,:

17. Plt. Bupati Cirebon.

18. Arsip