http://sisformik.atim.ac.id/pmb/cetak/pmb_formulir.php?

id=1484

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK ATI MAKASSAR
Alamat : Jl. Sunu, Telp. 0411-455949, Fax. 0411-453689

FORMULIR PENDAFTARAN

2018-1478

A. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama Lengkap : WARDI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Lanrange, 31 Desember 1999
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. a. Alamat Rumah : Desa Awo
b. No. Telp/HP : 085399893395

5. Pendidikan
a. SMA/MA/SMK
MA PP NURUL HAQ BENTENG LEWO
- Nama Sekolah : Tahun Lulus : 2018
Jl. Poros Sidrap-Sopeng Km. 2 Maritengngae
- Alamat Sekolah :
Sindereng Rapang
- No. telp Sekolah :
+62 852-1359-8387
- Jurusan :
IPS
b. SMP : Tahun Lulus : 2015
MTS Nurul Haq Benteng Lewo
c. SD : Tahun Lulus : 2012
SDN 179 Lompoloang

B. DATA ORANG TUA

Naja No. HP :
1. Nama Ayah :
Petani
Pekerjaan :
Sakka No. HP : 085255603066
2. Nama Ibu :
IRT
Pekerjaan :
Desa Awo Kecamatan Keera Kabupaten Wajo
3. a. Alamat Rumah :
Sulawesi Selatan
b. No. Telp. Rumah :
085255603066

C. PILIHAN JURUSAN YANG DIINGINKAN

NO JURUSAN PILIHAN
1 Teknik Industri Agro X
2 Otomasi Sistem Permesinan

1 dari 2 15/07/2018 00.36

 http://sisformik.atim.ac.id/pmb/cetak/pmb_formulir.php?id=1484

3 Teknik Kimia Mineral

4 Teknik Manufaktur Industri Agro

D. LAIN - LAIN
1. Jalur Penerimaan Umum / Tes
2. Informasi Politeknik ATI Makassar diperoleh dari : Lain-Lain

Makassar, 15 Juli 2018

Pendaftar Panitia PMB

WARDI ...................................

2 dari 2 15/07/2018 00.36