FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA PRESTASI (BP) TAHUN 2023

Yth. Rektor
Universitas Sumatera Utara Pas Photo
Medan 3x4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Identitas Diri
1. Nama : Rizky Isonris Balige Marpaung
2. NIM : 220708062
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Siantar / 27 – 12 – 2003
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Fakultas : Ilmu dan Budaya
6. Jenjang : S1
7. Alamat Asal : Jln. Pdt. J. Wismar Saragih No.122
Alamat di Medan : Jl. Rebab, Titi Rantai, Kec. Medan Baru
8. No HP : 085260395279
9. Email Aktif : marpaungrizky122@gmail.com
10. No Rekening BNI Aktif : 1654068718
(atas nama ybs)

II. Prestasi Akademik

1. IPK
2. Jumlah SKS Lulus
3. Prestasi Non Akademik
: 4.00
: 20
: 1. Berhasil mendapatkan tingkat sabuk hitam
Karate Kyokushin-Kan International Indonesia
2. Peserta Open Tournament Kyokushin-Kan
Indonesia
3. Peserta JUMBARA PMR-PMI IV Tingkat Provinsi

III. Identitas Orang Tua/Wali Penanggung Biaya dan Keluarga

1. Orang Tua/Wali
No Nama Pekerjaan Penghasilan Meninggal/Hidup
1 Ayah: Joel Marpaung Pedagang 5.000.000 Hidup
2 Ibu: Lasma Tampubolon Ibu Rumah Tangga - Hidup
3 Wali:- - - -
 2. Saudara Kandung
No Nama Pekerjaan Penghasilan Meninggal/Hidup
1 Jose Marpaung Pelajar - Hidup
2 Laura Marpaung Pelajar - Hidup
3 Prima Marpaung Pelajar - Hidup
4 Nardo Marpaung Pelajar - Hidup
5
6

IV. Beasiswa
1. Pernah/Belum Pernah Mendapatkan Beasiswa *)
2. Apabila Pernah, dari :
No Jenis Beasiswa Tahun Masih Menerima/Tidak
1
2
3
4
5
6

Dengan ini memohon kepada Bapak Rektor terkait permohonan beasiswa saya untuk
menunjang studi dan menyatakan bahwa :
1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/ikatan dinas lain.
2. Sanggup untuk terus meningkatkan prestasi akademik dan non akademik.
3. Sanggup untuk mematuhi segala aturan yang berlaku pada beasiswa ini.
4. Dan menyetujui sanksi yang diberikan jika melanggar aturan dan tidak memberikan
data yang benar.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Wakil Dekan I Medan, 02 - 03 - 2023

Fakultas Ilmu Budaya Pemohon,

Prof. Drs. Mauly Purba, M.A., Ph.D. Rizky Isonris Balige Marpaung
NIP 196108291989031003 NIM 220708062