Formulir Pengenalan Lingkungan Sekolah bagi Siswa Baru

A. PROFIL SISWA
1. Nama :Roesifa Machfu
2. Jenis kelamin :Perempuan
3. Urutan anak :Anak ke 2 dari 2 bersaudara
4. Tempat/tanggal lahir :Mojokerto,4 Mei 2003
5. Agama :Islam
6. Alamat rumah :Dsn.Sawahan Ds.Sawahan GG. 02 RT.05/RW.01 Kec.Mojosari
Kab.Mojokerto
7. Asal sekolah :SMP Negeri 1 Mojosari
8. Riwayat kesehatan

No Penyakit yang pernah/sedang di derita Jenis alergi yang di derita

.
1 Tidak ada Tidak ada
2 Tidak ada Tidak ada
3 Tidak ada Tidak ada
9. Sebutkan bakat siswa di bidang seni,olahraga,sains,dll
Olahraga:Bulu Tangkis
10. Sebutkan sifat/perilaku siswa yang menonjol dan yang perlu di tingkatkan

No Sifat/perilaku yang menonjol Sifat/perilaku yang perlu di tingkatkan

.
1 Suka menolong Rasa percaya diri
2 Ramah tamah Interaksi social
3 Jujur Religius

B. PROFIL ORANG TUA/WALI*)

No Data Bapak/Wali*) Ibu/Wali*)

.
1 Nama Iwan Roesman Alimah
2 Tempat/tanggal lahir Mojokerto,12 Desember Mojokerto,11 Agustus 1963
1950
3 Pekerjaan Wiraswasta -
4 Pendidikan terakhir SLTA SLTA
5 Alamat saat ini Dsn.Sawahan Ds.Sawahan Dsn.Sawahan Ds.Sawahan
GG.02 GG.02
RT.05/RW.01 Kec.Mojosari RT.05/RW.01 Kec.Mojosari
Kab.Mojokerto Kab.Mojokerto
6 No.telp/HP 085816847805 -

Mojosari,12 Juli 2019

Tanda Tangan Orang Tua/Wali*)