PEMRINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 PENGARON
NSS: 201150101074, NPSN: 30300268
Jalan Gembira Desa Benteng Kec. Pengaron Kabupaten BanjarTelp. 08115042951 K.P. 70674

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat /tanggal lalahir :
Nama ayah/wali :
Jenis kelamin :
Kelas :
Alamat :
Saya menyatakan dengan sungguh sungguh akan selalu menaati peraturan sekolah dan tidak melanggar
peraturan sekolah seperti :

1. Tidak akan terlambat kesekolah

2. Akan selalu hadir kesekolah ( jika dalam 3 hari berturut –turut tidak hadir maka wali kelas wajib
untuk memberi surat teguran kepada orang tua ), terkecuali dikarenakan suatu hal
( seperti sakit )
3. Selalu memakai pakaian yang rapi dan memakai atribut sekolah
4. Selalu sopan santun terhadap guru
5. Tidak membawa handphone kesekolah kecuali ada mata pelajaran yang diharus untuk membawa
handphone kesekolah ( jika dilanggar maka handphone akan di sita oleh wali kelas selama 3
bulan )
6. Tidak keluar lingkungan sekolah pada saat jam istirahat
7. Dilarang merokok
8. Tidak merusak sarana dan prasarana sekoah
Demikian surat ini dibuat , apabila dikemudian hari saya melakukan kesalahan maka saya akan
siap diber sanksi sekolah sesuai dengan peraturan yang berlaku .

Pengaron, 7 Juli 2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Orang Tua /Wali

……………………… ………………………..

Di Setujui Oleh DiSaksikan Oleh :

Kepala Sekolah SMPN 2 Pengaron Wali kelas VII

Dedi Rahman,S.H Akromah, S.Pd

NIP.19670410 200501 1 013
 PEMRINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 PENGARON
NSS: 201150101074, NPSN: 30300268
Jalan Gembira Desa Benteng Kec. Pengaron Kabupaten BanjarTelp. 08115042951 K.P. 70674