Form : A.

01/Jamran SD/MI, SMP/MTs 2022

Kepada Yth.
Kwartir Ranting SukoharjoWonosobo
JL. Sukoharjo No. 14 Wonosobo

KESEDIAAN GUGUS DEPAN

MENGIKUTI JAMBORE RANTING SD/MI, SMP/MTs
KWARTIR RANTING SUKOHARJO
12 – 14 Agustus 2022
Di Lapangan Desa Sempol, Kecamatan Sukoharjo
Kabupaten Wonosobo

Gudep : SD Negeri 1 Pucungwetan

Alamat : Dk. Wanasari, Ds. Pucungwetan, Kec. Sukoharjo

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIRIMKAN PESERTA JAMBORE RANTING
PRAMUKA PENGGALANG SD/MI, SMP/MTs KWARTIR
RANTING SUKOHARJO DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN
YANG BERLAKU

Sukoharjo, 11 Agustus 2022

Gugus Depan
SD Negeri 1 Pucungwetan
Ketua,

PRAMONO, S.Pd
NIP. 197107072007011015

JAMRAN/SKHJ/2022 1
 Form : A. 02/Jamran SD/MI, SMP/MTs 2022

PENDAFTARAN PESERTA JAMBORE PRAMUKA PENGGALANG

SD/MI, SMP/MTs KWARTIR RANTING SUKOHARJO SD/MI,
SD NEGERI 1 PUCUNGWETAN
12 – 14 Agustus 2022
Di Lapangan Desa Sempol, Kecamatan Sukoharjo, Kabupaten Wonosobo

Gugus Depan : SD Negeri 1 Pucungwetan

Alamat : Dk. Wanasari, Ds. Pucungwetan, Kec. Sukoharjo

PESERTA PUTRA

No. Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Tingkat SKU

1 Muh. Tegar Saputra Wonosobo, 06-10-2009 Islam
2 Johanes Alvino Lumando Wonosobo, 11-04-2010 Kristen
3 Rio Setiawan Wonosobo, 06-06-2010 Islam
4 Kiki Triawan Wonosobo, 19-11-2009 Islam
5 Ludvan Abdi. P Wonosobo, 26-12-2012 Islam
6 Muh. Althaf Nabil. F Wonosobo, 27-02-2012 Islam
7 Malfiyan Wonosobo, 06-07-2011 Islam
8 Bintang Ardhani Wonosobo, 23-11-2012 Islam
9 Arif Zian Alfarisqi Wonosobo, 09-07-2012 Islam
10 Azril Radiaska Lekok Dalem, 01-11-2012 Islam
11 Ali Febriyan Wonosobo, 27-03-2013 Islam
12 Bagas Arga. DA Wonosobo, 19-02-2012 Islam
13 Arvan Wonosobo, 01-09-2012 Islam

PESERTA PUTRI

No. Nama Tempat, Tanggal Lahir Agama Tingkat SKU

1 Kayla Azka Azahra Wonosobo, 19-12-2010 Islam
2 Shafira Zulfa Auliani Wonosobo, 02-10-2010 Islam
3 Bela Saputri Wonosobo, 05-05-2011 Islam
4 Salsabila Aurelia Utomo Wonosobo, 07-12-2011 Islam
5 Puri Rahma Anjani Wonosobo, 24-02-2012 Islam
6 Wahyu Sri Utami Wonosobo, 10-01-2012 Islam
7 Artalita Keysha Avilia Wonosobo, 25-06-2011 Islam
8 Reni Lestari Wonosobo, 22-06-2010 Islam
9 Via Adelia Wonosobo, 30-03-2011 Islam
10 Sekar Ayu. P.R.A.D.C Jakarta, 19-07-2011 Islam
11 Arovah Tri Aningsih Wonosobo, 24-10-2011 Islam
12 Arina Vely Anastasya Lekok Dalem, 26-05-2011 Islam
13 Rismawati Wonosobo, 03-03-2012 Islam

JAMRAN/SKHJ/2022 2
 PIMPINAN KONTINGEN GUDEP

No. Nama Tempat, Tgl lahir Agama Telp/HP

1 Pramono, S.Pd Wonosobo, 7 Juli 1971 Islam 083844152790

PEMBINA PENDAMPING PUTRA

No. Nama Tempat, Tgl lahir Agama Lulusan Kursus

1 Yuli Kurniawan, S.Pd Wonosobo, 4 Juli 1986 Islam KMD
2

PEMBINA PENDAMPING PUTRI

No. Nama Tempat, Tgl lahir Agama Lulusan Kursus

1 Rini Handayani, S.Pd.SD Wonosobo, Islam
2

PENDUKUNG KONTINGEN

No. Nama Tempat, Tgl lahir Agama Lulusan Kursus

1
2

Sukoharjo, 11 Agustus 2022

Gugus Depan SD Negeri 1 Pucungwetan
Ketua,

PRAMONO, S.Pd
NIP. 197107072007011015

3
4
 SURAT IJIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali dari :

Nama : .........................................
Tempat, Tanggal lahir : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Alamat : .........................................
Status : Siswa SD Negeri 1 Pucungwetan

Dengan ini mengijinkan/mendukung siswa tersebut di atas untuk mengikuti Jambore Ranting
Pramuka Penggalang Kwartir Ranting Sukoharjo Tahun 2022 pada tanggal 12 - 14 Agustus
2022 di Sukoharjo.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sukoharjo, Agustus 2022

Orang Tua/Wali,

..............................