PEDOMAN PENGISIAN FORMAT

EVALUASI/CATATAN
PERKEMBANGAN
CREATED BY
Hani Handayani,S.Kep,Ners
 CONTOH FORMAT EVALUASI
MASALAH TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF
1. Masalah keperawatan.masalah kolaboratif
Tulislah masalah keperawatan /masalah
kolaboratif (hanya problem saja )
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, tahun, dan jam waktu
evaluasi dilakukan
3. Catatan Perkembangan ( menggunakan SOAP)
- Tulislah data perkembangan yang diperoleh
dari catatan tindakan kep
- Tulislah data dalam kelompok data subyektif
dan obyektif (S-O )
- Tulislah data perkembangan HANYA data yang
bersesuaian denga kriteria hasil, jadi jangan
menuliskan data yang tidak perlu atau
meniadakan data yang diperlukan
- Tulislah masalah kep/kondisi mas kep dalam
analisis (A) untuk evaluasi proses. Contoh :
nyeri akut/nyeri akut berlanjut/nyeri akut
masih terjadi
- Tulislah dalam analisis (A) tujuan teratasi,
teratasi sebagian, tidak teratasi untuk evaluasi
hasil
- Bila ditemukan masalah yang baru, tuliskan
masalah dalam bentuk diagnosis keperawatan
dengan formulasi yang tepat
- Tulislah dalam perencanaan (P) nomor dari
rencana tindakan kep untuk rencana tindakan
keperawatan untuk rencana tindakan yang
dikehendaki untuk dilanjutkan/dipertahankan
atau dihentikan
- Tuliskan renc tind baru bila dikehendaki
sebagaimana teknik penulisan renc tind
- Bila menggunakan SOAPIE/SOAPIER, tulislah
pelaksanaan tindakan dalam item
I/Implementasi dan respons klien dituliskan
dalam item E/Evaluasi, kmd tentukan rencana
berikutnya pada item R/Reasessment
4. Paraf
Tulislah paraf dan nama terang
 CONTOH EVALUASI DENGAN
MENGGUNAKAN SOAP
MASALAH TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

Diare 8-11-2010/ S : masih mengeluh “mencret 4x Hani

08.00 semalam, perut masih agak melilit”
O : - BAB pagi pkl 07.00, cair,
berampas, tanpa darah, bau lhas,
BU nada tinggi 12 x/mnt
A : Diare
P : Rencana tindakan 1.2.3.dan 4
dilanjutkan
 CONTOH EVALUASI DENGAN
MENGGUNAKAN SOAPIE
MASALAH TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

Nyeri akut 8-11-2010/ S : masih mengeluh “nyeri kepala, Hani

08.00 malah bertambah hebat, skala 8
O : Tensi meningkat 160/100 mmHg
Nadi 100 x/mnt,kuat, memegangi
kepala sambil meringis menahan
sakit
A : Nyeri akut, atau nyeri akut masih
berlanjut
P : Rencana tindakan 1 dihentikan,
rencana 2,3, dan 4 dilanjutkan
Lakukan modifikasi relaksaai dan
massage didaerah tengkuk dan
oksipital
 Lanjutan….
MASALAH TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

09.00 I : - Membatasi pengunjug dengan Hani

memberi tahu keluarga tentang
pentingnya ketenangan untuk klien
-Melakukan massage dan meminta
klien untuk melakukan teknik
relaksasi
09.10 -- Mengukur takanan darah dan nadi
-- Mengukur skala nyeri
E : Keluarga mampu menyebutkan
tujuan pembatasan kunjungan
-Klien dapat menerapkan teknik
relaksasi dengan irama pernapasan
lambat
-- Tekanan darah 150/100 mmHg
nadi 88 x/mnt – skala nyeri 6
 CONTOH EVALUASI DENGAN
MENGGUNAKAN SOAPIER
MASALAH TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

Hipertermi 8-11-2010/ S : “ sus , setelah 2 hari ternyata Hani

08.00 anak saya tambah panas, saya
merasa perawatan disini tidak ada
hasilnya, lebih baik anak saya, saya
bawa pulang”
O : - Suhu 40 derajat celcius
-Nadi 108 x/mnt, regular
-- kulit hangat dan kering
-- RR 20 x/mnt
-- Delirium
-- Ibu meminta anak pulang atas
permintaan
-- ibu menolak tindakan kompres
pada anaknya
 Lanjutan…
MASALAH TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

A : Hipertermi berlanjut, timbul Hani

masalah baru, ketidakefektifan
koping keluarga
P : Tujuan : koping keluarga efektif
setelah diberikan penjelasan yang
memadai tentang perjalanan
penyakit anaknya
Kriteria hasil :
-Suhu tubuh turun 1 derajat celcius
dalam 1 jam
-- klg dapat menjelaskan kembali
proses perjalanan penyakit dan
perawatan yang dibutuhkan
-Klg dapat menerima dan menyadari
keadaan yang tjd pada
 Lanjutan…
MASALAH TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

-Klg dapat menerima dan menyadari Hani

keadaan yang terjadi pada anaknya
-Klg dapat bekerjasama dengan
petugas
-Keluarga menandatangani informed
consen tindakan kep intensif
-Rencana tindakan 1 dihentikan
-Jelaskan pada klg tentang proses
penyakit dan perawatannya
-Jelaskan kebutuhan perawatan
yang lebih intensif
-Rencana tindakan 2 dan 3
dilanjutan
 Lanjutan…
MASALAH TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

-I : - menenangkan ibu, Hani

mendengarkan semua keluhan ibu
-- menjelaskan pada klg tentang
proses penyakit dan nperawatannya
-- meminta persetujuan
pemindahan di unit perawatan
intensif
-- dst…
-E : - klg dapat menjelaskan kembali
proses perjalanan penyakit dan
perawatan yang dibutuhkan
-Dst….
-R : Tujuan tercapai sebagian,
rencana tindakan ikuti protap
perawatan intensif