Contoh format evaluasi

MASALAH KEP TANGGAL/JAM CATATAN PARAF

KOLABORASI PERKEMBANGAN

Tabel 1 contoh format evaluasi

Pedoman pengisian format evaluasi/ catatan perkembangan

1. Masalah keperawatan/masalah kolaboratif
Tulislah masalah keperawatan/masalah kolaboratif (hanya problem saja)
2. Tanggal /jam
Tulislah tanggal, bulan,tahun dan waktu evaluasi dilakukan
3. Catatan perkembangan menggunakan (SOAP)
a. Tulislah data perkembangan yang anda peroleh dari catatan tindakan
keperawatan.
b. Tulislah data dalam kelompok data subyektif dan data obyektif (S-O)
c. TULISlah data hanya perkembangan hanya data yang sesuai dengan criteria
hasil. Jadi anda hanya dapat menuliskn data yang tidak perlu atau meniadakan
data yang tidak diperlukan
d. Tulislah masalah keperawatan/kondisi masalah keperawatan dalam analis(A)
untuk evaluasi proses. Contoh : nyeri akut/nyeri akut berlanjut/nyeri akut
masih terjadi
e. tulislah dalam analisis (a) tujuan teratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi untuk
evaluasi hasil
f. bila ditemukan masalah yang baru, tulislah masalah dalam bentuk diagnosis
keperawatan dengan formalis yang tepat
g. tulislah dalam perencana (P) nomor dari rencana tindakan keperawatan untuk
rencana tindakan yang dikehendaki untuk dilanjutkan/dipeerhatikan atau
dihentikan.
h. Tuliskn rencana tindakan baru bila dkehendaki sebagaimna teknik tulis
penulisan rencana tindakan
 i. Bila menggunakkan SOAPIE/SOAPIER, tulislah pelaksanaan tindakan dalam
sistem I/Implementasi dan respon klien dituliskan dalam item E/evaluasi
kemudian ditentukan rencana berikutnya pada item-item R/Ressesment
4. Paraf
Tulislah paraf dan nama jelas anda.
Baiklah, mari kita sesama mncermati salah satu contoh evaluasi dengan menggunakan
format SOAP, SOAPIE dan SOAPIER dibawah ini

1. Contoh Evaluasi dengan menggunakan SOAP

MASALAH KEP- TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KOLABORASI
S : - masih “mencret 4x semalam

perut masih agak melilit

O : -BAB pagi pk.07:00 cair,

DIARE 4-7 2013/10:30 berampas, tanpa darah,bau khas Sumirah

-BU nada tinggi 12x/menit

A : Diare

P : -Rencana tindakan 1,2,3,dan 4

dilanjutkan

Tabel.2 contoh evaluasi dengan menggunakan SOAP

 2. contoh evaluasi dengan menggunakan SOAPIE

MASALAH KEP- TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KOLABORASI
S : - masih mengeluh “nyeri

kepala,malah bertambah hebat, skla 8

O : -Tensi meningkat 160/100mmHg,

nadi 100x/menit,kuat memegangi

kepala sambil meringis menahan sakit

A : nyeri akut, atau nyeri akut masih

berlanjut

P : -Rencana tindakan 1 dihentikan

- rencana tindakan 2,3, dan 4

dilanjutkan

-Lakukan modivikasi relaksasi dan

message didaerah tekuk dan didaerah

okspital

I :- membatasi pengunjung dengan

memberitahu keluarga tentang

pentingnya ketenangan untuk klien

Diare 4-7 2013/10:30 dan memberi tulisan didpn pintu Sumirah

WITA -melakukan message dan meminta

klien untuk melakukan teknik

relaksasi

E : -keluarga mampu menyebutkan

tujuan pembatasan kunjungan

 -klien dapat menerapkan teknik

- relaksasi dengan pernapasan lambat

- tekanan darah 150/100mmHg,nadi

88x/menit

-skala nyeri 6

Tabel.3 contoh evaluasi dengan menggunakan SOAPIE

3. contoh evaluasi dengan menggunakan SOAPIER

MASALAH KEP- TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KOLABORASI
Diare 4-7 2013/10:30 S : -“Pak setelah 2hari ternyata anak Sumirah

WITA saya tambah panas,saya merasa

perawatan disini tidak ada hasilnya,

lebih baik anak saya, saya bawa

pulang”

O : -suhu 40celcius, suhu tertinggi

dalam kurva suhu

-nadi 108x/menit,reguler

-RR 20x/menit

-deinium

- ibu meminta pulang atas permintaan

- ibu menolak tindakan kompres pada

anaknya

A : hipertermi berlanjut, timbul

maslah baru, ketidakefektifan copping

keluaraga

P : - tujuan koping keluarga efektif

setelah diberikan enjelasan yang

memadai tentang penjelasan penyakit

dan perawatan yang dibutuhkan

-keluarga dapat menerima dan

menyadari keadaan yang terjadi pada

anaknya

- keluarga dapat bekerjasama dengan

petugasnya

- keluarga menandatangani

infcredconsend tindakan keperawatan

intensif

-rencana tindakan 1 dihentikan

- jelakan kepada keluarga

tentangproses penyakit dan

perawatannya

- jelaskan kebutuhan perawatan yang

intensif

- rencana tindakan 2 dan 3dilanjutkan

- tenangkan ibu/keluarga beri

kesempatan untuk mengucapkan

perawatannya

- lakukan kolaborasi pemberian

- antiseptik injeksi

- transfusi plasma

I : menenangkan ibu, mendengarkan

semua keluhan ibu

-menjelaskan pada keluarga tentang

proses penyakit dan perawatannya

serta kebutuhan perawatannya serta

kebutuhan yang lebih intensif

- memindahkan klien ke UPI

- memasang moniter td, nadi,suhu, rr

- mengobservasi keadaan umum,

tingkat kesedaran dan akal

-melakukan kolaborasi pemberian

- xylomidon 1cc IM

E : -keluarga dapat menerima dan

menyadari keadaan yang terjadi pada

anaknya

- keluarga dapat bekerjasama dengan

keluarganya

- keluarga menandatangani

infcredconsend tindakan keperawatan

intensif

-keadaan umum : sakit berat

 - kesadaran : komposismentris

- suhu 38,5 derajat celcius

- Nadi 88x/menit

- RR 16x/menit

- TD 105/90 mmHg

- akral hangat

R : Tujuan tercapai sebagaian, rencana

tindakan ikut protap perawatan

intensif

Tabel.4 contoh evaluasi dengan menggunakan SOAPIER