ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STROKE

NAMA : Novrian Willa

NIM. : 1490120067R

KELAS : NERS 20 B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES NUSANTARA KUPANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN
STROKE
A. Pengkajian
Hari/tgl : Kamis, 25 Maret 2021
Jam : Pukul 18:00 WITA
Nama Mhs : Novrian Willa

1. Identitas
a. Nama : Tn. Lukas Willa
b. Tempat/tgl lahir : Sabu, 10 Oktober 1956
c. Jenis kelamin. : Laki-laki
d. Status perkawinan : Menikah
e. Agama : Protestan
f. Suku : Sabu

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Pensiunan
b. Pekerjaan sebelumnya : PNS Guru
c. Sumber pendapatan : Gaji pokok PNS
d. Kecukupan pendapatan : Menunjang

3. Lingkungan tempat tinggal

a. Klien tinggal di rumah tembok permanen berukuran 14x20, yang memiliki
fentilasi udara pada tiap jendela dan pintu utama, terdapat WC dalam kamar
utama, dan dengan listrik yang memadai, ada juga bak penampung air
disamping rumah.
4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir : klien mengeluh sulit
menggerakan tangan kanannya
2. Gejala yang dirasakan : kaku, lemas dan mati rasa pada bagian tangan
kanan
3. Faktor pencetus : klien sebelumnya mengidap penyakit hipertensi dan usus
buntu
4. Timbulnya keluhan : klien mengatakan akan hipertensi jika mengkonsumsi
makanan yang tidak sesuai dengan ajuran dokter, sehingga timbulnya
bertahap
5. Upaya mengatasi : pergi ke dukun
6. Mengkonsumsi obat tradisional : klien diberi obat tradisional untuk
dikonsumsi
7. Pergi berobat ke puskesmas/Rs : klien pernah tiga kali di rawat di rs
b. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi, usus buntu
b. Riwayat alergi : tidak ada
c. Riwayat kecelakaan : tidak ada
d. Riwayat rawat di RS : klien pernah tiga kali di rawat di rs
 e. Riwayat pemakaian obat : obat amlodiphine 1x1/ hari
5. Pola fungsi
a. Kebiasaan yang mempengruhi kesehatan : tidak ada
b. Nutrisi metabolik :klien makan nasi dan lauk yang cukup 3x/hari, jika
mengkonsumsi makanan yang berminyak/lemak dan banyak garam maka akan
terasa tegang pada bagian leher dan bahu
c. Eliminasi : klien kesulitan saat buang air karena pergerakan tangan dan tubuh
yang kurang fleksibel
d. Aktifitas pola latihan : klien tidak biasa olahraga
e. Pola istirahat tidur : klien istrahat malam selama kurang lebih 6 jam dan 2 jam
tidur siang
f. Pola kognitif : tidak ada
g. Persepsi diri pola konsep diri : klien mengatakan ia adalah seorang guru senior
dulu yang tegas dan orang atau para siswa sangat takut dengannya
h. Pola peran hubungan : klien adalah pensiunan PNS yang sering bersosialisasi
dengan keluarga para siswa, dan memiliki istri
i. Sexualitas: klien memiliki 4 orang anak tetapi mengatakan kesulitan sekarang
karena kekakuan pada tubuhnya
j. Koping pola toleransi stres : klien sering marah karena keadaan yang sensitif
k. Nilai pola keyakinan : sering mengikuti ibadah atau kegiatan rohani di gereja

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : klien tidak bisa beraktifitas bebas karena hanya terbaring
b. Ttv : 170/100 mmHg
c. Bb/Tb : 60kg/ 158cm
d. Kepala
Rambut : beruban
Mata : berwarnah merah pada bola mata
Telinga : agak kotor
Mulut,gigi, dan bibir : mulut kurang bersih
e. Dada : terasa sakit jika bernapas
f. Abdomen : simetris
g. Kulit : tidak ada penyakit kulit
h. Ekstremitas atas : tidak bisa digerakan
i. Ekstremitas bawah : kaku

7. Pengkajian kusus ( format terlampir)

a. Fungsi kognitif SPMSQ :
b. Status fungsional (katz indeks) :
c. MMSE :
d. APGAR keluarga :
e. Skala depresi : klien pikiran dengan tangannya yang sulit digerakan
f. Screening fall :
g. Skala Norton :
B. Analisa Data
Data :
1. DS :-
DO: - GCS=9 E;2,M;4,V;2 - Sopnolen - KU : lemah - Terdapat perdarahan dilobus
temporalis dextra edema cerebri. - Terapi obat yang diberikan : - Inj. Citicolin 500mg/12
jam - Inj. Piracetam 1gr/8 jam - Inj. Tranexsamat 500mg/8 jam - Inj. Catapres 300mg -
Inj. Manitol 125 cc - TD :180/102 mmHg - HR : 50 x/ menit - MAP :185 mmHg
Etiologi
Perdarahan di otak
Masalah
Ketidakefekti fan perfusi jaringan cerebral.
2. DS :-
DO: - Klien tampak sesak nafas - RR:30x/menit - Terdapat retraksi dinding dada -
Terpasang O2 NRM 10 liter - Terdengar suara nafas stridor, ronkhi.
Etiologi
Akumulasi secret yang berlebih
Masalah
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. DS :-
DO: - Klien gelisah. - Klien terpasang restraint pada kedua kaki dan tangan - Klien
mengalami penurunan kesadaran, GCS E2,M4,V2: Somnolen. - TD : 180/102 mmHg -
RR : 30x/menit - HR : 50x/menit - S : 36,80C - SPo2 90 %
Etiologi
Penurunan kesadaran (gelisah)
Masalah
Risiko jatuh

C. Prioritas masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret berlebih

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan diotak
3. Risiko jatuh b.d penurunan kesadaran (gelisah).

D. Intervensi
1. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapakan masalah
keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi dengan kriteria
Management edema cerebral.
1. Observasi tingkat umum dan kesadaran klien
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Dorong keluarga /orang oenting untuk berbicara dengan klien
4. Berikan obat diuretic/osmotic
5. Posisikan elevasi (head up)300
6. Monitor TIK, monitor intake dan output.
7. Batasi suction jangan lebih dari 15 detik
 2. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapakan masalah
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil

Airway Management.

1. Berikan O2 sesuai indikasi

2. Berikan terapi nebulasi
3. Monitor vital sign
4. Monitor status O2 klien.
5. Mengajarkan teknik batuk efektif.
6. Posisikan klien semi fowler
7. Lakukan fisioterapi dada
8. Lakukan suction
9. Auskultasi suara nafas

3. Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapakan masalah

keperawatan gangguan komunikasi verbal teratasi dengan kriteria hasi

1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik yang dapat meningkatkan potensi jatuh.

2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh.

3. Gunakan rel sisi tempat tidur (penghalang tempat tidur) untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur.

4. Lakukan restraint untuk mencegah jatuh (jika pasien gelisah mengalami penurunan
kesadaran).

5. Membantu semua kebutuhan ADLs klien.

6. Berikan penanda untuk memberikan peringatan pada staf bahwa pasien berisiko jatuh.

E. Implementasi

implementasi Respon Ttd

- Melakukan suction
- Memiringkan klien dan
menepuk- nepuk bagian
punggung atas - Memasase
bagian dada.
- Memposisikan klien head up
300 .
- Memberikan O2 NRM
- Memberikan obat catapres
- Mengidentifikasi perilaku
dan faktor yang
- Secret berwarna hijau
kekuningan kental.
- Klien batuk lalu di lakukan
suction.
- Terdengr suara nafas
stridor.
- Klien tampak tidak sadar
(sopnolen).
- O2 Masuk NRM 1OL.
- catapres 300 mg dalam 50
nacl jalan 2cc/ jam (syrim
 mempengaruhi risiko jatuh.
- Memasang rel pada tempat
tidur (penghalang pada
tempat tidur).
- Melakukan suction .
- Melakukan masase di
bagian pada bagian punggung
dan menepuk –nepuk.
- Memasang tanda risiko
jatuh pada gelang klien
- Melakukan fiksasi atau
restrent pada kedua tangan
dan kaki.
pums).
- Klien tampak gelisah dan
mengalami penurunan
kesadaran GCS E2V2M4.
- Klien tampak gelisah .
- Sekret berwarna kuning
kental.
- Klien tampak gelisah.
- Terpasang tanda (fall risk)
berwarna kuning pada
gelang identitas klien.
- Terpasang fiksasi pada
kedua tangan dan kaki

F. Evaluasi
S:-
O: KU lemah, somnolen GCS, E2M4V2,NGT di alirkan (produktif),terapi +,bilas lambung
100cc,diuresis 1000 cc,catapres 2cc/jam,TD 140/97
mmHg,HR:93X/menit,RR:30x/Menit,suhu:36,80C,Terpasang NRM 10L,MAP: 132 mmHg.
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi. - Monitor hemodinamik. - Monitor tingkat kesadaran. -
Manajement nutrisi.
S: -
O: Klien tampak lemah,somnolen,terdengar suara nafas stridor dan ronchi,RR30x/
menit,suction +,secret hijau kekuningan kental,O2 NRM 10L,SPO2: 85 %.
A: Masalah ketidakefektifa bersihan jalan nafas teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi. - Magement airway - Suction - Monitor SPO2 klien.