LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA PEMATANG PALAS

KECAMATAN : BANYUASIN I
KABUPATEN /KOTA : BANYUASIN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI /ISTRI

Nomor: 140/ 245 /SKK/PP/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : NUR HASANAH
2. Bin /Binti : ABDUL ROZAK
3. Nomor Induk Kependudukan : 1607015707090002
4. Tempat dan tanggal lahir : BANYUASIN,14-07-2008
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM / TIDAK BEKERJA
8. Alamat : Dusun I Rt.05 Desa Pematang PaLas, Kec. Banyuasin I.

Telah meninggal dunia pada tanggal : 23-10-2020

Di : Rumah Sakit Sungai Kundur
Yang bersangkutan adalah Anaki*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ABDUL ROZAK

2. Bin /Binti : ALI HANAPIAH
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir : PEMATANG PALAS,25-08-1962
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
8. Alamat : Dusun I Rt.05 Desa Pematang PaLas, Kec. Banyuasin I.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan
seperlunya.

Pematang Palas , 09 November 2020

An. Kepala Desa Pematang Palas
Sekretaris Desa

PERI APRIANSAH