PONPES SALAFIYAH BAITUR RAFKI AS SA’DIYAH

YAYASAN DARUN NAFIS AS SA’DIYAH PASAMAN BARAT

KABUPATEN PASAMAN BARAT PROVINSI SUMATERA BARAT
Jalan Labuah Tagak Talao,Jorong Tabek Sirah Nagari Talu,Kode Pos 26561 NoTelp/ Hp. 081294269714,082169385552
TERAKREDITASI “B” SEMUA JENJANG PENDIDIKAN TINGKAT ULA/SD,WUSTHO/MTs & ULYA/PAKET C
SK MenHukum&HAM RI Nomor : AHU-6408.AH.01.04 Tahun 2011, NSP: 51.2.13.12.08.028/ Kd.03.19/5/PP.007/1566/2011
NPWP.31.356.851.1-202.004 BRI Britama Unit Talu:5455-01-000032-50-0 A/n Ponpes Salafiyah Baitur Rafki As Sa’diyah

SURAT PERNYATAAN
No : 045/S.Perny.Ula/PPSBRAS/VI-2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ABDULLAH.S,S.Pd.I

Tempat/TGL Lahir : Rantau Prapat, 11 Agustus 1970

Jabatan : Pimpinan Ponpes Salafiyah Baitur Rafki As Sa’diyah

Alamat : Jl. Labuah Tagak Jorong Tabek Sirah Nagari Talu Kecamatan Talamau
Kabupaten Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertangggung jawab penuh atas kebenaran
data santri Penerima Program Indonesia Pintar Tingkat Ula Tahap I Tahun Anggaran 2023.

Apabila dikemudian hari, atas Penerimaan Program Indonesia Pintar tersebut di atas terdapat kelebihan
pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke
kas Negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Talu, 30 Juni 2023

Pimpinan
PPS Baitur Rafki As Sa’diyah

ABDULLAH.S, S.Pd.I

Tembusan disampaikan Yth,

1.Bapak Kakanwil Kemenag Prop.Sumatera Barat Cq.Kabid PendidikanAgama dan Keagamaan Islam di Padang
2.Sdr.Pengurus YDNAS Pasbar&KetuaKomiteMadarasah
3.Arsip
 PONPES SALAFIYAH BAITUR RAFKI AS SA’DIYAH
YAYASAN DARUN NAFIS AS SA’DIYAH PASAMAN BARAT
KABUPATEN PASAMAN BARAT PROVINSI SUMATERA BARAT
Jalan Labuah Tagak Talao,Jorong Tabek Sirah Nagari Talu,Kode Pos 26561 NoTelp/ Hp. 081294269714,082169385552
TERAKREDITASI “B” SEMUA JENJANG PENDIDIKAN TINGKAT ULA/SD,WUSTHO/MTs & ULYA/PAKET C
SK MenHukum&HAM RI Nomor : AHU-6408.AH.01.04 Tahun 2011, NSP: 51.2.13.12.08.028/ Kd.03.19/5/PP.007/1566/2011
NPWP.31.356.851.1-202.004 BRI Britama Unit Talu:5455-01-000032-50-0 A/n Ponpes Salafiyah Baitur Rafki As Sa’diyah

SURAT PERNYATAAN
No : 046/S.Perny.Wustha/PPSBRAS/VI-2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ABDULLAH.S,S.Pd.I

Tempat/TGL Lahir : Rantau Prapat, 11 Agustus 1970

Jabatan : Pimpinan Ponpes Salafiyah Baitur Rafki As Sa’diyah

Alamat : Jl. Labuah Tagak Jorong Tabek Sirah Nagari Talu Kecamatan Talamau
Kabupaten Pasaman Barat Provinsi Sumatera Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertangggung jawab penuh atas kebenaran
data santri Penerima Program Indonesia Pintar Tingkat Wustha Tahap I Tahun Anggaran 2023.

Apabila dikemudian hari, atas Penerimaan Program Indonesia Pintar tersebut di atas terdapat kelebihan
pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara, maka saya bersedia mengembalikan ke
kas Negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Talu, 30 Juni 2023

Pimpinan
PPS Baitur Rafki As Sa’diyah

ABDULLAH.S, S.Pd.I

Tembusan disampaikan Yth,

1.Bapak Kakanwil Kemenag Prop.Sumatera Barat Cq.Kabid PendidikanAgama dan Keagamaan Islam di Padang
2.Sdr.Pengurus YDNAS Pasbar&KetuaKomiteMadarasah
3.Arsip