ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY A

DENGAN RETENSIO PLASENTA

DI RUANG BERSALIN RS ISLAM NAMIRA
TANGGAL 21 April 2020

DI SUSUN OLEH
HIKMATIAR INDRAWANSYAH
P071204190002N

KEMENTEIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2020

1 intranatal form,erp
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah disahkan dan disetujui oleh pembimbing
akademik, pada :
Hari/Tanggal :
Stase :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

RIDAWATI SULAEMAN, S.Kep.,NS.,MM

2 intranatal form,erp
 LAPORAN PENDAHULAN
RETENSIO PLASENTA

A. PENGERTIAN
Menurut Sarwono Prawirohardjo : Retensio plasenta adalah tertahannya atau
belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.

Retensio Placenta adalah tertahannya atau keadaan dimana placenta belum lahir
dalam waktu satu jam setelah bayi lahir.  Pada proses persalinan, kelahiran placenta
kadang mengalami hambatan yang dapat berpengaruh bagi ibu bersalin. Dimana terjadi
keterlambatan bisa timbul perdarahan yang merupakan salah satu penyebab kematian ibu
pada masa post partum. Apabila sebagian placenta lepas sebagian lagi belum, terjadi
perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas
antara dua bagian itu. Selanjutnya apabila sebagian besar placenta sudah lahir, tetapi
sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan masa nifas.
Disamping kematian, perdarahan post partum akibat retensio placenta
memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi puerperal karena daya tahan penderita
yang kurang. Oleh karena itu sebaiknya penanganan kala III pada persalinan mengikuti
prosedur tetap yang berlaku.

B. ETIOLOGI TERJADINYA RETENSIO PLACENTA

Penyebab terjadinya Retensio Placenta adalah : His yang kurang kuat merupakan
(sebab utama) atau plasenta sulit lepas karena tempat melekatnya kurang
menguntungkan seperti disudut tuba atau karena bentuknya luar biasa seperti plasenta
membranosea.
a. Placenta belum lepas dari dinding uterus
Placenta yang belum lepas dari dinding uterus. Hal ini dapat terjadi karena
1. kontraksii uterus kurang kuat untuk melepaskan placenta,
2. placenta yang tumbuh melekat erat lebih dalam. Pada keadaan ini tidak terjadi
perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. 
b. Placenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Keadaan ini dapat terjadi karena atonia
uteri dan dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan adanya lingkaran
konstriksi pada bagian bawah rahim. Hal ini dapat disebabkan karena
1. penanganan kala III yang keliru/salah, dan
2. terjadinya kontraksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi placenta
(placenta inkaserata).

3 intranatal form,erp
C. JENIS RETENSIO PLASENTA
1. Plasenta adhesive
Implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan
mekanisme separasi fisiologis.
2. Plasenta akreta
Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium.
3. Plasenta inkreta
Implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/memasuki miometrium.
4. Plasenta perkreta
Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai
lapisan serosa dinding uterus
5. Plasenta inkarserata
Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstruksi ostium uteri.

D. PATOFISIOLOGI

Segera setelah anak lahir, uterus berhenti kontraksi namun secara perlahan tetapi
progresif uterus mengecil, yang disebut retraksi. pada masa retraksi itu lembek namun
serabut-serabutnya secara perlahan memendek kembali. peristiwa retraksi menyebabkan
pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dicelah-celah serabut otot-otot polos rahim
terjepit oleh serabut otot rahim itu sendiri. Bila serabut ketuban belum terlepas, plasenta
belum terlepas seluruhnya dan bekuan darah dalam rongga rahim bisa menghalangi
proses retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darah hilang (TMA Chalik, 1998 :
166).
E. KOMPLIKASI
Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya :
1. Perdarahan
Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit perlepasan hingga
kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup.
2. Infeksi
Karena sebagai benda mati yang tertinggal di dalam rahim meningkatkan
pertumbuhan bakteri dibantu dengan port d’entre dari tempat perlekatan plasenta.
3. Terjadi polip plasenta sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi sekunder
dan nekrosis
Dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula fisiologik dapat berubah
menjadi patologik (displastik-diskariotik) dan akhirnya menjadi karsinoma invasif.
Sekali menjadi mikro invasive atau invasive, proses keganasan akan berjalan terus.
Sel ini tampak abnormal tetapi tidak ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa
perubahan abnormal pada sel-sel ini merupakan langkah awal dari serangkaian
perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan
kanker. Karena itu beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan prekanker, yang
bisa berubah menjadi kanker. Syok haemoragik.

4 intranatal form,erp
F. GEJALA KLINIS
a. Waktu hamil
1. Kebanyakan pasien memiliki kehamilan yang normal
2. Insiden perdarahan antepartum meningkat, tetapi keadaan ini biasanya menyertai
plasenta previa
3. Terjadi persainan prematur, tetapi kalau hanya ditimbulkan oleh perdarahan
4. Kadang terjadi ruptur uteri
b. Persalinan kala I dan II
Hampir pada semua kasus proses ini berjalan normal
c. Persalinan kala III
1. Perdarahan post partum, jumlahnya perdarahan tergantung pada derajat
perlekatan plasenta, seringkali perdarahan ditimbulkan oleh Dokter keDokter
Spesialis Obgynan ketika ia mencoba untuk mengeluarkan plasenta secara
manual
2. Komplikasi yang serius tetapi jarang dijumpai yaitu invertio uteri, keadaan ini
dapat tejadi spontan, tapi biasanya diakibatkan oleh usaha-usaha untuk
mengeluarkan plasenta
3. Ruptura uteri, biasanya terjadi saat berusaha mengeluarkan plasenta
G. TINDAKAN-TINDAKAN PADA RETENSIO PLASENTA
a. Penanganan Umum
1. Jika placenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. Jika  anda
dapat merasakan placenta dalam vagina, keluarkan placentaa tersebut.
2. Pastikan kandung kemih sudah kosong.
3. Jika placenta belum keluar, berikan oksitoksin 10 unti i.m. Jika belum dilakukan
pada penanganan aktif kala III.
4. Jika uterus berkontraksi, lakukan PTT.
5. Jika PTT belum berhasil cobalah untuk melakukan pengeluaran placenta secara
manual.
b. Tindakan Khusus Retensio plasenta dengan pendarahan
1. Lakukan plasenta manual
2. Berikan cairan
3. Berikan tranfusi
4. Proteksi dengan antibiotika
5. Mempersiapkan plasenta manual dengan pengaruh narkosa
6. Rujuk ke RS bila perlu
H. PLASENTA MANUAL
Menurut buku asuhan persalinan normal revisi 2007.

5 intranatal form,erp
 1. Pengertian
Plasenta manual adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual
(menggunakan tangan) dari tempat implantasi dan kemudian melahirkannya keluar
dari kavum uteri.
2. Retensio Plasenta yang dilakukan Plasenta Manual
a. Grandemultaipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesiva, P.
ankerata, dan P. Perkerata.
b. Menggangu kontraksi otot rahim dan menimbulkan pendarahan.
c. Retensio plasenta tanpa pendarahan dapat diperkirakan: Darah hilang terlalu
banyak, keseimbangan baru berbentuk bekuan darah sehingga pendarahan tidak
terjadi.
d. Plasenta manual segera dilakukan
Terjadi riwayat pendarahan berulang post partum. Pendarahan post partum lebih
dari 400 cc. Pertolongan persalinan dengan narkosa. Plasenta belum lahir
setelah30menit

I. CARA CARA PENANGANAN

1. Penatalaksanaan plasenta manual
a. Persiapan
1) Pasang set dan cairan infus
2) Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan
3) Lakukan anestesi verbal/analgesia per rectal
4) Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi

b. Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri

1) Pastikan kandungan kemih dalam keadaan kosong
2) Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva
3) Secara obstetrik, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap
kebawah) kedalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat
4) Setelah mencapai bukaan servikk, minta seseorang asisten/penolong lain untuk
memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk
menahan fundus uteri.
5) Sambil menahan fundus uteri. Masukkan tangan dalam hingga kekavum uteri
sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.
6) Bentakan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam (ibu jari
merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain saling merapat).
c. Melepas plasenta dari dinding uterus

6 intranatal form,erp
 1) Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling .
2) Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka
perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan kiri
sambil digeserkan ke atas (kranial) hingga semua perlekatan plasenta terlepas
dari dinding uterus.
d. Mengeluarkan plasenta
1) Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk
menilai tidak ada sisa plasenta yang tertingga.
2) Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simpisis (tahan segmen bawah
uterus) kemudian instruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat
sambil tangan dalam membawa plasenta keluar (hindari terjadinya percikan
darah).
3) Lakukan penakanan (dengan tangan yang menahan suprasimpisis) uterus ke
arah dorsokranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam
wadah yang telah disediakan.
e. Pencegahan infeksi pasca tindakan
1) Dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan peralatan lain yang
digunakan
2) Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya di dalam larutan
klorin 0,5 % selama 10 menit
3) Cuci tangan
4) Keringkan tangan dengan handuk bersin
f. Pemantauan pasca tindakan
1) Periksa kembali tanda vital ibu
2) Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan
3) Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukan dan asuhan
lanjutan
4) Beritahu pada ibu dan keluarga bahwa tindakan telah selesai
5) Lanjutkan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum dipindah ke
ruang rawat gabung

2. Plasenta Inkarserata
1. Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan
2. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontruksi
servik dan melahirkan plasenta

7 intranatal form,erp
 3. Pilih fluathane atau eter untuk kontruksi servik yang kuat tetapi siapkan infus
oksitosin 20 IV dalam 500 mg NS/RL dengan 40 tetes/menit untuk mengan
tisipasi ganguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi tersebut.
4. Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum
lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut
berikan analgesik (tramadol 100 mg IV atau pethidme 50 mg IV dan sedotif
(diazepam 5mg IV) pada tabung suntik terpisah

3. Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya
fundus/korpus apabila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam, sulit ditentukan
tepi plasenta karena implantasi yang dalam upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas
pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilitas pasien dan rujuk
ke RS.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

RETENSIO PLASENTA

I. Pengkajian

Beberapa hal yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan pada ibu dengan
retensio placenta adalah sebagai berikut:
A. Identitas klien
Data biologis/fisiologis meliputi; keluhan utama, riwayat kesehatan  masa
lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat obstetrik (GPA, riwayat kehamilan,
persalinan, dan nifas), dan pola kegiatan sehari-hari sebagai berikut:
1. Sirkulasi :
a. Perubahan tekanan darah dan nadi (mungkin tidak terjadi sampai
kehilangan darah bermakna)
b. Pelambatan pengisian kapiler
c. Pucat, kulit dingin/lembab
d. Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (placenta tertahan)
e. Dapat mengalami perdarahan vagina berlebihan
f. Haemoragi berat atau gejala syock diluar proporsi jumlah kehilangan
darah.
2. Eliminasi

Kesulitan berkemih dapat menunjukan haematoma dari porsi atas

vagina

8 intranatal form,erp
 3. Nyeri/Ketidaknyamanan:
Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), nyeri tekan abdominal
(fragmen placenta tertahan) dan nyeri uterus lateral.
4. Keamanan

Laserasi jalan lahir: darah memang terang sedikit menetap (mungkin

tersembunyi) dengan uterus keras, uterus berkontraksi baik; robekan terlihat
pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke perineum; robekan luas
dari episiotomie, ekstensi episiotomi kedalam kubah vagina, atau robekan
pada serviks.
5. Seksualitas
a. Uterus kuat, kontraksi baik atau kontraksi parsial, dan agak menonjol
(fragmen placenta yang tertahan)
b. Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi uterus (gestasi
multipel, polihidramnion, makrosomia), abrupsio placenta, placenta
previa.
B. Pemeriksaan fisik

Meliputi : keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan obstetrik (inspeksi,

palpasi, perkusi, dan auskultasi). Pemeriksaan laboratorium. (Hb 10 gr%)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui vaskuler yang berlebihan
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia
3. Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.
4. Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
5. Ansietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan.
6. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diperoleh.

III. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui vaskuler yang berlebihan.

Tujuan: Keseimbangan cairan dan elektrolit klien terpenuhi

Kriteria evaluasi:
Intervensi:
Intervensi Rasional
1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan 1. Membantu dalam membuat rencana
persalinan/kelahiran, perhatiakan perawatan yang tepat dan

9 intranatal form,erp
 faktor-faktor penyebab atau memberikan kesempa tan untuk
pemberat pada situasi hemoragi mencegah dan membatasi terjadinya
(misalnya laserasi, fragmen plasenta komplikasi.
tertahan, sepsis, abrupsio plasenta,
emboli cairan amnion atau retensi
janin mati selama lebih dari 5
minggu)
2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi 2. Perkiraan kehilangan darah, arteial
perdarahan; timbang dan hitung versus vena, dan adanya bekuan-
pembalut, simpan bekuan dan bekuan
jaringan untuk dievaluasi oleh membantu membuat diagnosa
perawat. banding dan menentukan kebutuhan
penggantian.
3. Kaji lokasi uterus dan derajat 3. Derajat kontraktilitas uterus
kontraksilitas uterus. Dengan membantu dalam diagnosa banding.
perlahan masase penonjolan uterus Peningkatan kontraktilitas
dengan satu tangan sambil miometrium dapat menurunkan
menempatkan tangan kedua diatas kehilangan darah. Penempatan satu
simpisispubis tangan diatas simphisis pubis
mencegah kemungkinan inversi
uterus selama masase.
4. Perhatikan hipotensi atau takikardi, 4. Tanda-tanda ini menunjukan
perlambatan pengisian kapiler atau hipovolemi dan terjadinya syok.
sianosis dasar kuku, membran Perubahan pada
mukosa dan bibir. tekanan darah tidak dapat dideteksi
sampai volume cairan telah menurun

sampai 30 - 50%. Sianosis adalah

tanda akhir dari hipoksia
5. Pantau masukan dan keluaran,
5. Bermanfaat dalam memperkirakan
perhatikan berat jenis urin
luas/signifikansi kehilangan cairan.
Volume
perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan
dengan keluaran 30 – 50 ml/jam atau
lebih
besar.
6. Hindari pengulangan/gunakan
6. Dapat meningkatkan hemoragi bila
kewaspadaan bila melakukan

10 intranatal form,erp
 pemeriksaan vagina dan/atau rectal laserasi servikal, vaginal atau
perineal atau
hematoma terjadi
7. Berikan lingkungan yang tenang dan
dukungan psikologis 7. Meningkatkan relaksasi,
menurunkan ansietas dan kebutuhan
8. Mulai Infus i.v dari cairan isotonik metabolik.
atau elektrolit dengan kateter atau 8. Perlu untuk infus cepat atau multipel
melalui jalur vena sentral. Berikan dari cairan atau produk darah untuk
darah lengkap atau produk darah meningkatkan volume sirkulasi dan
(plaS2, kriopresipitat, trombosit) mencegah pembekuan.
sesuai indikasi.
9. Berikan obat-obatan sesuai
indikasi:Oksitoksin, 9. Meningkatkan kontraktilitas dari
Metilergononovin maleat, uterus yang menonjol dan
Prostaglandin F2 alfa. miometrium,
menutup sinus vena yang terpajan,
dan menghentikan hemoragi pada
10. Pantau pemeriksaan laboratotium adanya atonia.
sesuai indikasi : Hb dan Ht. 10. Membantu dalam menentukan
kehilangan darah. Setiap ml darah
membawa 0,5mgHb.

2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia

Intervensi Rasional
1. Perhatikan Hb/Ht sebelum dan 1. Nilai bandingan membantu
sesudah kehilangan darah. Kaji status menentukan beratnya kehilangan
nutrisi, tinggi dan berat badan. darah. Status yang
ada sebelumnya dari kesehatan yang
buruk meningkatkan luasnya cedera
dari
2. Pantau tanda vital; catat derajat dan kekurangan oksigen.
durasi episode hipovolemik. 2. Luasnya keterlibatan hipofisis dapat
dihubungkan dengan derajat dan
durasi hipotensi. Penigkatan
frekuensi pernapasan dapat
menunjukan upaya untuk mengatasi

11 intranatal form,erp
 asidosis metabolik.
3. Perhatikan tingkat kesadaran dan
adanya perubahan prilaku. 3. Perubahan sensorium adalah
indikator dini dari hipoksia, sianosis,
tanda lanjut
dan mungkin tidak tampak sampai
4. Kaji warna dasar kuku, mukosa kadar PO2 turun dibawah 50 mmHg
mulut, gusi dan lidah, perhatikan 4. Pada kompensasi vasokontriksi dan
suhu kulit. pirau organ vital, sirkulasi pada
pembuluh
darah perifer diperlukan yang
mengakibatkan sianosis dan suhu
5. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan kulit dingin.
5. Memaksimalkan ketersediaan
6. Pasang jalan napas; penghisap sesuai oksigen untuk transpor sirkulasi
indikasi kejaringan.
6. Memudahkan pemberian oksigen.

3. Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.

Intervensi Rasional

1. Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, 1. Membantu dalam diagnosa

dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap banding dan pemilihan metode
nyeri perineal yang menetap, tindakan.
perasaan penuh pada vagina, Ketidaknyamanan berkenaan
kontraksi uterus atau nyeri tekan dengan hematoma, karena tekanan
abdomen. dari hemaoragik tersembunyi
kevagina atau jaringan perineal.
Nyeri tekan abdominal mungkin
sebagai akibat dari atonia uterus
atau tertahannya bagian-bagian
placenta. Nyeri berat, baik pada
uterus dan abdomen, dapat terjadi
dengan inversio uterus.
2. Kaji kemungkinan penyebab 2. Situasi darurat dapat mencetuskan
psikologis dari ketidaknyamanan rasa takut dan ansietas, yang
memperberat persepsi
ketidaknyamanan.

12 intranatal form,erp
 3. Berikan tindakan kenyamanan 3. Kompres dingan meminimalkan
seperti pemberian kompres es pada edema, dan menurunkan
perineum atau lampu pemanas pada hematoma serta
penyembungan episiotomy sensasi nyeri, panas meningkatkan
vasodilatasi yang memudahkan
resorbsi hematoma.
4. Berikan analgesik, narkotik, atau 4. Menurunkan nyeri dan ancietas,
sedativa sesuai indikasi meningkatkan relaksasi.

4. Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.

Intervensi Rasional

1. Demonstrasikan mencuci tangan 1. Mencegah kontaminasi

yang tepat dan teknik perawatan silang/penyebaran organinisme
diri. Tinjau ulang cara yang tepat infeksious
untuk menangani dan membuang
material yang terkontaminasi
misalnya pembalut, tissue, dan
balutan.
2. Perhatikan perubahan pada tanda 2. Peningkatan suhu dari 100,4 ºF
vital (38ºC) pada dua hari beturut-turut
(tidak
menghitung 24 jam pertama pasca
partum), tachikardia, atau
leukositosis
dengan perpindahan kekiri
menandakan infeksi.
3. Perhatikan gejala malaise, mengigil, 3. Gejala-gejala ini menandakan
anoreksia, nyeri tekan uterus atau keterlibatan sistemik, kemungkinan
nyeri pelvis menimbulkan
bakterimia, shock, dan kematian bila
tidak teratasi.
4. Selidiki sumber potensial lain dari 4. Diagnosa banding adalah penting
infeksi, seperti pernapasan untuk pengobatan yang efektif
(perubahan pada bunyi napas, batuk
produktif, sputum purulent), mastitis

13 intranatal form,erp
 (bengkak, eritema, nyeri), atau
infeksi saluran kemih (urine keruh,
bau busuk, dorongan, frekuensi,
nyeri).
5. Kaji keadaan Hb atau Ht. Berikan 5. Anemia sering menyertai infeksi,
suplemen zat besi sesuai indikasi memperlambat pemulihan dan
merusak sistem imun.

5. Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan

Intervensi Rasional

1. Evaluasi respon psikologis serta 1. Membantu dalam menentukan

persepsi klien terhadap kejadian rencana perawatan. Persepsi klien
hemoragii pasca partum Klarifikasi tentang
kesalahan konsep kejadian mungkin menyimpang,
akan memperberat ancietasnya.
2. Evaluasi respon fisiologis pada 2. Meskipun perubahan pada tanda
hemoragik pasca partum; misalnya vital mungkin karena respon
tachikardi, tachipnea,gelisah atau fisiologis, ini dapat diperberat atau
iritabilitas dikomplikasi oleh faktor-faktor
psikologis
3. Sampaikan sikap tenang, empati dan 3. Dapat membantu klien
mendukung. mempertahankan kontrol
emosional dalam berespon
terhadap perubahan status
fisiologis. Membantu dalam
menurunkan tranmisi
ansietas antar pribadi.

4. Bantu klien dalam mengidentifikasi 4. Pengungkapan memberikan

perasaan ansietas, berikan kesempatan kesempatan untuk memperjelas

pada klien untuk mengungkapkan informasi,

perasaan. memperbaiki kesalahan konsep,

dan meningkatkan perspektif,
memudahkan
proses pemecahan masalah.

5. Beritahu kepada klien tujuan dari 5. Kecemasan klien akan berkurang

setiap tindakan yang akan dilakukan bila sebelum sebuah tindakan
dilakukan oleh perawat.

14 intranatal form,erp
 6. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diperoleh

Intervensi Rasional

1. Jelaskan faktor predisposisi atau 1. Memberikan informasi untuk

penyebab dan tindakan khusus membantu klien/pasangan
terhadap penyebab hemoragi. memahami dan
mengatasi situasi.
2. Kaji tingkat pengetahuan klien, 2. Memberikan informasi yang perlu
kesiapan dan kemampuan klien untuk mengembangkan rencana
untuk belajar. Dengarkan,bicarakan perawatan
dengan tenang, dan berikan waktu individu. Menurunkan stress dan
untuk bertanya dan meninjau ancietas, yang menghambat
materi. pembelanjaran,dan memberikan
klarifikasi dan pengulangan untuk
meningkatkan pemahaman.
3. Menurunkan ansietas dan
3. Diskusikan implikasi jangka pendek
memberikan kerangka waktu yang
dari hemoragi pasca partum,
realistis untuk
sepertiperlambatan atau intrupsi
melakukan ikatan serta aktivitas-
pada proses kedekatan ibu-bayi
aktivitas perawatan bayi.
(klien tidak mampu melakukan
perawatan terhadap diri dan bayinya
segera sesuai keinginannya).
4. Diskusikan implikasi jangka
4. Memungkinan klien untuk
panjang hemoragi pasca partum
membuat keputusan berdasarkan
dengan tepat, misalnya resiko
informasi dan
hemoragi pasca partum pada
mulai mengatasi perasaan tentang
kehamilan selanjutnya, ataonia
kejadian-kejadian masa lalu dan
uterus, atau ketidakmampuan untuk
sekarang
melahirkan anak pada masa datang
bila histerektomie dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA

Callahan MDMPP. 2005. Benign Dissorders of The Upper Genital Trac in Blueprins
Obstetric dan Ginekologi. Boston : Blackwell Publishing.

Chelmo. 2005. Gynecologic Miomectomy http://www.emedicine.com./med/topic331 9.html

15 intranatal form,erp
Crum MD. 2003. Tumors of The Miometrium In Diagnostic Gynecology and Obstetric
Pathology. Boston: Elcevier Saunders.

Joedosapoetro MS. 2007. Ilmu Kandungan Edisi ke 2. Jakarta: Yayasan Pustaka.

Juanto T. 2005. Terapi GnRH Agonis Sebelum Histerektomi atau Miomektomi. Farmacia.
Vol. III No. 12. Juli 2005. Jakarta.

Manuaba. 2003. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan \ginekologi. Edisi 2. Jakarta:
EGC.

Moore JG. 2001. Essensial Obstetry dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: Hipokrates.

Parker WH. 2007. Etiologi Symptomatology and Diagnosis of Uterine Mioma. Vol. 87.
Departemen of Obstetric and Gynecology UCLA School of Medicine.
California : American Society for Reproductive Medicine

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY A

DENGAN RETENSIO PLASENTA
DI RUANG BERSALIN RS ISLAM NAMIRA
TANGGAL 21 April 2020

Nama Mahasiswa : Hikmatiar Indrawansyah

NIM :P07120519002N

16 intranatal form,erp
I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 20 April 2020 Jam masuk :00.00 WITA

Ruang / kelas : VK Kamar no. : 101
Tgl. pengkajian : 21 April 2020 jam : 09.00 WITA

A. IDENTITAS
Nama pasien : NY A Nama suami : Tn Q
Umur : 28 th Umur : 30 th
Suku bangsa : Jawa/Indonesia Suku bangsa : Jawa/Indonesi
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S2 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Guru
Alamat : Pancor Alamat : Pancor
Status kawin : Menikah Status kawin : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

- Keluhan Utama MRS : pasien mengatakan datang ke rumah sakit dengan hamil
pertamanya G1 A0 P0 dan ingin melahirkan di RS.
- Keluhan saat di kaji : pasien mengatakan ia merasa lemas dan pusing, serta mengeluh
nyeri pada daerah perut hingga ke bagian vagina.

1.RIWAYAT OBSTETRI
a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur : 12 th Siklus :teratur (√ ) tidak ( )
- banyaknya :100 cc Lamanya :6 hari
- HPHT : 25/07/2019 Keluhan : Tidak ada

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Pasien mengatakan ini merupakan anak yang pertama

c. .persalinan sekarang
1. keluhan his
mulai kontraksi tanggal/jam 22 April 2020
√ Teratur Tidak

2. pengeluaran pervagina

Jenis: lendir Darah Darah lendir √ Air ketuban

Jumlah ± 100 cc

3. periksa dalam : jam : 09.10

oleh : Dokter Spesialis Obgyn
hasil :
effacement :90%
ketuban :+
presentasi anak : Let-Kep
Dokter Spesialis Obgyng Hodge :

17 intranatal form,erp
 4. kala persalinan :
a. kala I :
- lama kala 1 : tgl: 22 April 2020, jam : 01.00 WITA
- pengobatan yang didapat : Terpasang infus D5%= 20 tpm/iv

b. kala II
- lama persalinan : tgl : 21 April 2020, jam:
- lama kala II : 120 Menit, jam : 11.10 WITA
- pengobatan yang didapat : terpasang infuse D5% = 20 Tpm
- penyulit : tidak ada
- keadaan bayi :
lahir tgl : 21 April 2020, jam : 11.10 WITA
jenis kelamin : L
apgar score I : 7 - 8
apgar score II: 7 - 8

c. kala III
- mulai persalinan : Tgl : 21 April 2020, jam : 11.10 WITA
TFU 3 Jari di bawah pusat, kontraksi uterus : Lemah
- lama kala III : 45 Menit, jam : 11.55 WITA
` - cara kelahiran plasenta: tindakan
Sebutkan : Manual Plasenta
- kotiledon : lengkap
- selaput : lengkap
- perdarahan selama persalinan: ±600 cc
- pengobatan yang didapat:
1. Inj. Okxytocin : 10 unit/IM (jam: 11.10 WITA)
2. inj, Okxytocin : 10 unit/IM (Jam: 11.25 WITA)
3. inj. Okxytocin : 20 unit/Drip dalam infuse Rl 500 ml : 60 tpm/iv
(jam: 11.55 WITA)
4. Kaltrofen supp 100 mg

d. kala IV
- keadaan umum
- tanda vital
- TD : 100/70 mmhg
- N : 90x/menit
- RR ; 20x/menit
- S : 360 c

- Kontraksi uterus : baik

- Perdarahan : ±100 cc
- perineum : ruptur spontan
`5. keadaan bayi
a. BB :2.600 gram
b. PB : 52 cm
c. Pusat : Normal
d. perawatan tali pusat : Menggunakan kasa steril dan iodine providon

18 intranatal form,erp
 e. anus : berlubang
f. suhu ; 36,5C
g. lingkar kepala : 33 cm
h. kelainan kepala : Tidak ada
i. pengobatan yang didapat : Inj. Neo K 1 ampul/IM
E. rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 breast care : Pasien sanggup dan mau melakukan perawatan payudara
 perineal care : Pasien sanggup dan mau melakukan perawatan parineal
 nutrisi : pasien sanggup dan tahu nutrisi yang di konsumsi untuk ibu setelah
melahirkan dan menyusui
 senam nifas : pasien sanggup dan mau melakukan senam nifas
 KB: pasien mengatakan ia sanggup dan mau menggunakan KB
 Menyusui: pasien ssanggup dan mau menyusui anaknya

2. riwayat keluarga berencana

 melaksanaka n KB : tidak
 bila ya jenis kotrasepsi apa yang digunakan
 sejak kapan menggunakan kontrasepsi
 masalah yang terjadi
3. riwayat kesehatan
 penyakit yang pernah diderita oleh ibu: Pasien mengtakan hanya
mengalami batuk pilek saja dan sembuh jika mengkonsumsi obat yang
di belinya di apotik
 pengobatan yang didapat : Tidak ada
 riwayat penyakit keluarga : HT

4. riwayat lingkungan
 kebersihan :Pasien mengatakan di lingkungan rumahnya bersih
 bahaya: Pasien mengatakan rumahnya jauh dari pabrik maupun tempat
pembuangan sampah/limbah
5. kebutuhan dasar khusus
1. pola nutrisi
 frekwensi makan 3x/hari
 nafsu makan : Baik
 jenis makanan rumah: Nasi sayur daging dan buah
 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : tidak ada

2. pola eliminasi
BAK :
Frekwensi 5 -6x/hari
Warna kuning jernih
Keluhan sering kencing saat kandungannya masuk usia 3 bulan
BAB
Frekwensi 1-2 x/hari
Warna kuning
Konsistensi lembek

19 intranatal form,erp
 Bau khas feces
Keluhan : tidak ada

3. pola personal hygiene

a. mandi
frekwensi 2x/ hari
sabun (√) ya ( ) tidak

b. oral hygiene
frekwensi 2x/ hari
waktu : ( √ ) pagi ( ) siang ( √ ) setelah
makan

c. cuci rambut
frekwensi 3x / minggu
shampoo (√) ya ( ) tidak

4. po;la istirahat tidur

lama tidur : 8 jam/ hari
kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
keluhan : tidak ada

5. pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam
pekerjaan: IRT
olah raga: Senam
frekwensi; 1 x seminggu
keluhan dalam aktifitas : cepat lelah

6. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

pasien mengatakan tidak pernah merokok, mengkonsumsi alcohol
maupun menggunakan obat obatan tertentu

6. pemeriksaan fisik
: Lemah Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmhg Nadi :92x/menit
Respirasi : 20x/menit Suhu :360 c
Berat badan : 60 Kg Tinggi badan : 160 cm

Kepala : bentuk bulat

:keluhan tidak ada
mata
 posisi mata simetris
 gerakan mata : Normal
 konjungtiva : Anemis
 sclera : Normal
 akomodasi : Normal
hidung
 reaksi alergi: tidak ada

20 intranatal form,erp
  sinus: Normal
mulut dan tenggorokan
 gigi geligi : normal
 kesulitan menelan: Tidak ada
pernafasan
 jalan nafas : Paten/tidak ada gangguan
 suara nafas : Vasikuler
 mengguanakan otot Bantu nafas : Tidak ada
sirkulasi jantung
 kecepatan denyut apical 92 x/menit
 irama : Teratur
 kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 sakit dada: tidak ada
abdomen
 tampak mengecil
 linea & striae : negra dan lividae
 luka bekas operasi : Tidak ada
 TFU : sepusat
 Kontraksi ada dan teratur
Genitourinary
 Perineum : Laserasi spontan
 Lochea : tidak ada/ Masih darah
ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Baik / kembali dalam 3 detik
 Warna kulit : sawo matang
 Kesulitan pergerakan : Tidak ada
Pengkajian nyeri
Pasien mengeluh nyeri pada daerah perut hingga ke bagian vagina,
P : Kontraksi uterus
Q; seperti mau BAB
R : perut dan pinggang hingga vagina
S : 9 (0-10)/Berat
data penunjang
1. Laboratorium : Hb 12,5 mg/dl, Protein urine : (-), Glukosa urine :
(-), HIV: (-), HBsAg : (-)
2. USG : Hasil Normal
3. rterapi yang didapat
Infus D5% : 20 tpm/iv

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 S : pasien mengatakan ia merasa Trauma jalan lahir, Defisit volume cairan
lemas dan pusing episiotomy yang lebar,

21 intranatal form,erp
 O:
1. pasien tampak lemas dan
pucat
2. akral teraba dingin
3. perdarahan saat
persalinan/pervagina ± 700
cc
4. TTV : TD 100/70 mmhg,
N : 92x/menit, RR:
20x/menit, S: 360c
2 S :Pasien mengatakan ia merasa
lemas dan pusing
O:
1. Pasien tamapak pucat
2. Akral dingin
3. CRT > 3 detik
4. Konjungtiva anemis
5. TTV : TD 100/70 mmhg,
N : 92x/menit, RR:
20x/menit, S: 360c
3 S : Pasien mengeluh nyeri pada
daerah perut hingga ke bagian
vagina, P : Kontraksi uterus, Q;
seperti mau BAB, R : perut dan
pinggang hingga vagina, S : 9
(0-10)/Berat
O:
1. Pasien tampak meringis dan
berkeringat
2. Pasien tampak memegangi
perutnya
3. TTV : TD 100/70 mmhg,
N : 92x/menit, RR:
20x/menit, S: 360c
4. S:
O:
1. Dilakukan tindakan manual
plasenta pada Kala III
2. Tampak perdarahan ± 700
cc
3. Terdapat ruptur spontan
22 intranatal form,erp
laserasi perineum, vagina
dan servik rupture
Perdarahan
Kehilangan vaskuler
yang berlebihan
Kehilangan vaskuler Perubahan perfusi
yang berlebihan jaringan perifer
Gangguan sirkulasi
perifer
Hipovolemia
Keterlambatan pengisian
kapiler
Pucat, kulit
dingin/lambat
Trauma jalan lahir, Nyeri akut
episiotomy yang lebar,
laserasi perineum, vagina
dan servik rupture
Hipovolemia
Hematoma porsi atas
vagina
Nyeri
Trauma jalan lahir, Resiko infeksi
episiotomy yang lebar,
laserasi perineum, vagina
dan servik rupture
Hipovolemia
 pada vagina Hematoma porsi atas
4. TTV : TD 100/70 mmhg, vagina
N : 92x/menit, RR:
20x/menit, S: 360c Resiko tinggi infeksi

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

7. Defisit volume cairan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kehilangan cairan melalui vaskuler yang berlebihan di tandai dengan pasien
mengatakan ia merasa lemas dan pusing, pasien tampak lemas dan pucat, akral
teraba dingin, perdarahan saat persalinan/pervagina ± 700 cc, TTV : TD 100/70
mmhg, N : 92x/menit, RR: 20x/menit, S: 360c
8. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia di tandai dengan
Pasien mengatakan ia merasa lemas dan pusing, Pasien tamapak pucat, Akral
dingin, CRT > 3 detik, Konjungtiva anemis, TTV : TD 100/70 mmhg, N :
92x/menit, RR: 20x/menit, S: 360c
9. Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan di tandai dengan Pasien
mengeluh nyeri pada daerah perut hingga ke bagian vagina, P : Kontraksi uterus,
Q; seperti mau BAB, R : perut dan pinggang hingga vagina, S : 9 (0-10)/Berat,
Pasien tampak meringis dan berkeringat, Pasien tampak memegangi perutnya,
TTV : TD 100/70 mmhg, N : 92x/menit, RR: 20x/menit, S: 360c
10. Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan di tandai dengan
Dilakukan tindakan manual plasenta pada Kala III, Tampak perdarahan ± 700 cc,
Terdapat ruptur spontan pada vagina

23 intranatal form,erp
 PROSES PERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. A NAMA MAHASISWA : HIKMATIAR INDRAWANSYAH

RUANG : Bersalin/II NIM : P07120419002N
DIAGNOSA MEDIS : Retensio Plasenta PARAF :R
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO KEPERAWATA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
N HASIL
1. 1. Defisit volume Setelah 1. Tinjau ulang catatan 1. Membantu dalam 1. Meninjau ulang S:
21/04 cairan dilakukan kehamilan dan membuat rencana catatan kehamilan dan Pasien mengatakan sudah
/2020 tindakan persalinan/kelahiran, perawatan yang tepat persalinan/kelahiran, tidak pusing dan masih
keperawatan 1 x perhatiakan faktor- dan memberikan perhatiakan faktor- merasa lemas
60 menit faktor penyebab atau kesempa tan untuk faktor penyebab atau O:
diharapkan pemberat pada situasi mencegah dan pemberat pada situasi a. Pasien tampak
Defisit volume hemoragi (misalnya membatasi terjadinya hemoragi (misalnya lemas
cairan teratasi laserasi, fragmen komplikasi. laserasi, fragmen b. Akral hangat
dengan kriteria plasenta tertahan, plasenta tertahan, c. Perdarah pervagina
hasil: sepsis, abrupsio sepsis, abrupsio tidak ada
a. Pasien tidak plasenta, emboli cairan plasenta, emboli d. TTV : TD: 100/70
lemas dan amnion atau retensi cairan amnion atau mmhg, N:
pusing janin mati selama retensi janin mati 80x/menit, S:360c,
b. Akral hangat lebih dari 5 minggu) 2. Perkiraan kehilangan selama lebih dari 5 RR: 20x/menit
c. Perdarahan 2. Kaji dan catat jumlah, darah, arteial versus minggu)
pervagina tipe dan sisi vena, dan adanya 2. Mengkaji dan catat A:
tidak ada perdarahan; timbang bekuan-bekuan jumlah, tipe dan sisi Masalah teratasi
d. TTV dalam dan hitung pembalut, membantu membuat perdarahan; timbang P:
Batas normal simpan bekuan dan diagnosa banding dan dan hitung pembalut, Intervensi di hentikan

24 intranatal form,erp
 jaringan untuk menentukan simpan bekuan dan
dievaluasi oleh kebutuhan jaringan untuk
perawat. penggantian. dievaluasi oleh
3. Derajat kontraktilitas perawat.
3. Kaji lokasi uterus dan uterus membantu
derajat kontraksilitas dalam diagnosa 3. Mengkaji lokasi
uterus. Dengan banding. Peningkatan uterus dan derajat
perlahan masase kontraktilitas kontraksilitas uterus.
penonjolan uterus miometrium dapat Dengan perlahan
dengan satu tangan menurunkan masase penonjolan
sambil menempatkan kehilangan darah. uterus dengan satu
tangan kedua diatas Penempatan satu tangan sambil
simpisispubis tangan diatas menempatkan tangan
simphisis pubis kedua diatas
mencegah simpisispubis
kemungkinan inversi
4. Perhatikan hipotensi uterus selama
atau takikardi, masase.
perlambatan pengisian 4. Tanda-tanda ini
kapiler atau sianosis menunjukan 4. Memperhatikan
dasar kuku, membran hipovolemi dan hipotensi atau
mukosa dan bibir. terjadinya syok. takikardi,
Perubahan pada perlambatan
tekanan darah tidak pengisian kapiler atau
dapat dideteksi sianosis dasar kuku,
sampai volume cairan membran mukosa dan
telah menurun bibir.
sampai 30 - 50%.

25 intranatal form,erp
 5. Pantau masukan dan Sianosis adalah tanda
keluaran, perhatikan akhir dari hipoksia
berat jenis urin 5. Bermanfaat dalam
memperkirakan 5. Memantau masukan
luas/signifikansi dan keluaran,
kehilangan cairan. perhatikan berat jenis
Volume urin
perfusi/sirkulasi
adekuat ditunjukan
dengan keluaran 30 –
6. Hindari 50 ml/jam atau lebih
pengulangan/gunakan besar.
kewaspadaan bila 6. Dapat meningkatkan
melakukan hemoragi bila laserasi 6. Menghindari
pemeriksaan vagina servikal, vaginal atau pengulangan/gunakan
dan/atau rectal perineal atau kewaspadaan bila
7. Berikan lingkungan hematoma terjadi melakukan
yang tenang dan pemeriksaan vagina
dukungan psikologis 7. Meningkatkan dan/atau rectal
relaksasi, 7. Berikan lingkungan
8. Mulai Infus i.v dari menurunkan ansietas yang tenang dan
cairan isotonik atau dan kebutuhan dukungan psikologis
elektrolit dengan metabolik.
kateter atau melalui 8. Perlu untuk infus 8. Mulai Infus i.v dari
jalur vena sentral. cepat atau multipel cairan isotonik atau
Berikan darah lengkap dari cairan atau elektrolit dengan
atau produk darah produk darah untuk kateter atau melalui
(plaS2, kriopresipitat, meningkatkan jalur vena sentral.

26 intranatal form,erp
 trombosit) sesuai volume sirkulasi dan Berikan darah
indikasi. mencegah lengkap atau produk
pembekuan. darah (plaS2,
9. Berikan obat-obatan 9. Meningkatkan kriopresipitat,
sesuai kontraktilitas dari trombosit) sesuai
indikasi:Oksitoksin, uterus yang menonjol indikasi.
Metilergononovin dan miometrium, 9. Berikan obat-obatan
maleat, Prostaglandin menutup sinus vena sesuai
F2 alfa. yang terpajan, dan indikasi:Oksitoksin,
menghentikan Metilergononovin
hemoragi pada maleat, Prostaglandin
adanya atonia. F2 alfa.
10. Membantu dalam
10. Pantau pemeriksaan menentukan
laboratotium sesuai kehilangan darah.
indikasi : Hb dan Ht. Setiap ml darah 10. Pantau pemeriksaan
membawa 0,5mgHb. laboratotium sesuai
indikasi : Hb dan Ht.
2. Perubahan Setelah 1. Perhatikan Hb/Ht 1. Nilai bandingan 1. Memperhatikan S:
perfusi jaringan dilakukan sebelum dan sesudah membantu Hb/Ht sebelum dan Pasien mengatakan sudah
tindakan kehilangan darah. Kaji menentukan beratnya sesudah kehilangan tidak pusing dan masih
keperawatan 1 x status nutrisi, tinggi kehilangan darah. darah. Kaji status merasa lemas
60 menit dan berat badan. Status yang nutrisi, tinggi dan O:
diharapkan ada sebelumnya dari berat badan. a. Pasien tampak tidak
Perubahan kesehatan yang buruk pucat
perfusi jaringan meningkatkan b. Akral hangat
dapat teratasi luasnya cedera dari c. CRT < 3 detik
dengan kriteria 2. Pantau tanda vital; kekurangan oksigen. d. Konjungtiva tidak

27 intranatal form,erp
 hasil: catat derajat dan durasi 2. Luasnya keterlibatan 2. Memantau tanda anemis
a. Pasien tidak episode hipovolemik. hipofisis dapat vital; catat derajat dan e. TTV : TD: 100/70
merasa lemas dihubungkan dengan durasi episode mmhg, N:
dan pusing derajat dan durasi hipovolemik. 80x/menit, S:360c,
b. Akral hangat hipotensi. Penigkatan RR: 20x/menit
c. Pasien tidak frekuensi pernapasan A:
pucat dapat menunjukan Masalah teratasi
d. CRT < 3 upaya untuk P:
detik 3. Perhatikan tingkat mengatasi asidosis Intervensi di hentikan
e. Konjungtiva kesadaran dan adanya metabolik.
tidak anemis perubahan prilaku. 3. Perubahan sensorium 3. Memperhatikan
f. TTV dalam adalah indikator dini tingkat kesadaran dan
batas normal dari hipoksia, adanya perubahan
sianosis, tanda lanjut prilaku.
dan mungkin tidak
tampak sampai kadar
4. Kaji warna dasar PO2 turun dibawah
kuku, mukosa mulut, 50 mmHg
gusi dan lidah, 4. Pada kompensasi 4. Mengkaji warna dasar
perhatikan suhu kulit. vasokontriksi dan kuku, mukosa mulut,
pirau organ vital, gusi dan lidah,
sirkulasi pada perhatikan suhu kulit.
pembuluh
darah perifer
diperlukan yang
mengakibatkan
5. Beri terapi oksigen sianosis dan suhu
sesuai kebutuhan kulit dingin.

28 intranatal form,erp
 5. Memaksimalkan 5. Memberi terapi
ketersediaan oksigen oksigen sesuai
untuk transpor kebutuhan
sirkulasi kejaringan.

3. Nyeri Akut Setelah 1. Tentukan 1. Membantu dalam 1. Menentukan S:

dilakukan karakteristik, tipe, diagnosa banding dan karakteristik, tipe, Pasien mengatakan masih
tindakan lokasi, dan durasi pemilihan metode lokasi, dan durasi merasakan nyerinya sudah
keperawatan 1 x nyeri. Kaji klien tindakan. nyeri. Kaji klien berkurang skala nyeri pada
60 menit terhadap nyeri Ketidaknyamanan terhadap nyeri angka 6 (0-10)sedang
diharapkan perineal yang berkenaan dengan perineal yang O:
nyeriakut dapat menetap, perasaan hematoma, karena menetap, perasaan a. Pasien tampak lebih
teratasi dengan penuh pada vagina, tekanan dari penuh pada vagina, tenang namun
kriteria hasil: kontraksi uterus atau hemaoragik kontraksi uterus atau masih merasakan
a. Pasien tidak nyeri tekan abdomen. tersembunyi kevagina nyeri tekan abdomen. nyeri
mengeluh atau jaringan b. Pasien tampak
nyeri atau perineal. Nyeri tekan memegangi daerah
skala nyeri abdominal mungkin yang nyeri
berkurang sebagai akibat dari c. TTV : TD: 100/70
menjadi atonia uterus atau mmhg, N:
ringan/tidak tertahannya bagian- 80x/menit, S:360c,
nyeri bagian placenta. RR: 20x/menit
b. Pasien tidak Nyeri berat, baik
meringis dan pada uterus dan A:
berkeringat abdomen, dapat Masalah teratasi sebagian
c. Pasien tidak terjadi dengan P:
memegangi 2. Kaji kemungkinan inversio uterus. 2. Mengkaji Intervensi di lanjutkan
daerah yang penyebab psikologis 2. Situasi darurat dapat kemungkinan

29 intranatal form,erp
 nyeri dari mencetuskan rasa penyebab psikologis
d. TTV dalam ketidaknyamanan takut dan ansietas, dari ketidaknyamanan
batas normal yang memperberat
persepsi
ketidaknyamanan. 3. Berikan tindakan
3. Berikan tindakan 3. Kompres dingan kenyamanan seperti
kenyamanan seperti meminimalkan pemberian kompres
pemberian kompres edema, dan es pada perineum atau
es pada perineum menurunkan lampu pemanas pada
atau lampu pemanas hematoma serta penyembungan
pada penyembungan sensasi nyeri, panas episiotomy
episiotomy meningkatkan
vasodilatasi yang
memudahkan resorbsi
hematoma. 4. Berikan analgesik,
4. Berikan analgesik, 4. Menurunkan nyeri narkotik, atau
narkotik, atau dan ancietas, sedativa sesuai
sedativa sesuai meningkatkan indikasi
indikasi relaksasi.
4. Resiko tinggi Setelah 1. Demonstrasikan 1. Mencegah 1. Mendemonstrasikan S:
terjadi Infeksi dilakukan mencuci tangan yang kontaminasi mencuci tangan yang O:
tindakan tepat dan teknik silang/penyebaran tepat dan teknik a. tidak tampak tanda-
keperawatan 1 x perawatan diri. organinisme perawatan diri. Tinjau tanda infeksi
60 menit Tinjau ulang cara infeksious ulang cara yang tepat b. TTV : TD: 100/70
diharapkan yang tepat untuk untuk menangani dan mmhg, N:
infesi tidak menangani dan membuang material 80x/menit, S:360c,
terjadi dengan membuang material yang terkontaminasi RR: 20x/menit
kriteria hasil: yang terkontaminasi misalnya pembalut,

30 intranatal form,erp
 a. Tidak ada misalnya pembalut, tissue, dan balutan. A:
tanda-tanda tissue, dan balutan. Masalah belum teratasi
infeksi 2. Perhatikan 2. Peningkatan suhu 2. Memperhatikan P:
seperti kalor, perubahan pada dari 100,4 ºF (38ºC) perubahan pada tanda Intervensi di lanjutkan
dolor, rubor, tanda vital pada dua hari beturut- vital
tumor, turut (tidak
fungsio laesa menghitung 24 jam
b. TTV dalam pertama pasca
batas normal partum), tachikardia,
atau leukositosis
dengan perpindahan
kekiri menandakan
infeksi.
3. Gejala-gejala ini 3. Memperhatikan
3. Perhatikan gejala menandakan gejala malaise,
malaise, mengigil, keterlibatan sistemik, mengigil, anoreksia,
anoreksia, nyeri kemungkinan nyeri tekan uterus
tekan uterus atau menimbulkan atau nyeri pelvis
nyeri pelvis bakterimia, shock,
dan kematian bila
tidak teratasi. 4. Menyelidiki sumber
4. Selidiki sumber 4. Diagnosa banding potensial lain dari
potensial lain dari adalah penting untuk infeksi, seperti
infeksi, seperti pengobatan yang pernapasan
pernapasan efektif (perubahan pada
(perubahan pada bunyi napas, batuk
bunyi napas, batuk produktif, sputum
produktif, sputum purulent), mastitis

31 intranatal form,erp
 purulent), mastitis (bengkak, eritema,
(bengkak, eritema, nyeri), atau infeksi
nyeri), atau infeksi saluran kemih (urine
saluran kemih (urine keruh, bau busuk,
keruh, bau busuk, dorongan, frekuensi,
dorongan, frekuensi, nyeri).
nyeri). 5. Mengkaji keadaan Hb
5. Anemia sering atau Ht. Berikan
5. Kaji keadaan Hb atau menyertai infeksi, suplemen zat besi
Ht. Berikan memperlambat sesuai indikasi
suplemen zat besi pemulihan dan 6. Mengkolaborasikan
sesuai indikasi merusak sistem imun. dengan dokter untuk
6. Kolaborasi dengan 6. Pemberian antibiotic memberikan obat anti
dokter untuk dapat mencegah infeksi / antibiotik
memberikan obat terjadinya infesi
anti infeksi/antibiotik passca melahirkan

32 intranatal form,erp