Provinsi : Kab/Kota : KOTA

Kategori : TKH KALIMANTAN

SELATAN BANJARMASIN

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 6371032512860006
Nama : AHMAD RUSAIDI HABIBI
Tempat Lahir : BANJARMASIN
Tanggal Lahir : 25-12-1986
Status : MENIKAH
Alamat : JL. BEL DA GG. RAHAYU NO.42
RT/RW.018/002 KELURAHAN BELITUNG
UTARA KECAMATAN BANJARMASIN
BARAT KOTA BANJARMASIN KODE
POS 70116
Kode Pos : 70116
No. HP : 081931234599
Email : ahmad.habibi118@gmail.com
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA BANJARMASIN

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 083/2007
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 04-10-2007

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2019 / 39475/GDMI/BTCLS/2019

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 442.03.08.01
Masa Kerja Pegawai : 14 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : RUMAH SAKIT SARI MULIA
Bagian : IGD / UGD
Sebagai : PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT
Mulai Tugas : 17-05-2008
JL. PANGERAN ANTASARI 139
Alamat Unit Kerja : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA BANJARMASIN

Mengetahui, Banjarmasin, 6 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. ILHAM NORMADINA, MM dr. HENDRA MULIA ABEIT

NIK. 1341.09.22.01 NIK. 1035.12.15.01
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Pemohon

AHMAD RUSAIDI HABIBI

NIP / NRP : 442.03.08.01
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. HENDRA MULIA ABEIT
NIK : 1035.12.15.01
Jabatan : KABID YANMED
Instansi : RUMAH SAKIT SARI MULIA
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : AHMAD RUSAIDI HABIBI
Nomor Registrasi : 1444202300009459
NIP/NRP : 442.03.08.01
Jabatan : KARU OPERASIONAL DAN AMBULANCE
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SARI MULIA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. ILHAM NORMADINA, MM dr. HENDRA MULIA ABEIT

NIK. 1341.09.22.01 NIK. 1035.12.15.01
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

Pemohon

AHMAD RUSAIDI HABIBI

NIP / NRP : 442.03.08.01
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. HENDRA MULIA ABEIT
NIK : 1035.12.15.01
Jabatan : KABID YANMED
Instansi : RUMAH SAKIT SARI MULIA
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : AHMAD RUSAIDI HABIBI
Nomor Registrasi : 1444202300009459
NIP/NRP : 442.03.08.01
Jabatan : KARU OPERASIONAL DAN AMBULANCE
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SARI MULIA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RUMAH SAKIT SARI MULIA
terhitung tanggal 17 Mei 2008 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai............................................................................................................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Banjarmasin, 6 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. ILHAM NORMADINA, MM dr. HENDRA MULIA ABEIT

NIK. 1341.09.22.01 NIK. 1035.12.15.01
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AHMAD RUSAIDI HABIBI
Nomor Registrasi : 1444202300009459
NIP/NRP : 442.03.08.01
Jabatan : KARU OPERASIONAL DAN AMBULANCE
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SARI MULIA
Jenis Tenaga : PERAWAT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Banjarmasin, 6 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

AHMAD RUSAIDI HABIBI. AMK

* Coret yang tidak perlu (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 442.03.08.01
Dilengkapi TTD dan materai 10.000