25/02/24, 19.22 sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.

id/pmbfront/rep_cetakberkas

No. Pendaftar P3202410770

Kementerian Kesehatan RI
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AJARAN 2024 / 2025

A. DATA UMUM
Nama Instansi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
Nomor Ujian :
Nama Lengkap : LUBBAIBA ALBI KHASANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 64 kg
Tempat, Tanggal
: LAMONGAN, 27 Mei 2006
Lahir
JL. SAMBOPINGGIR, NO.1, RT.1/RW.3 DESA BLAWI, KEC.
Alamat Lengkap :
KARANGBINANGUN, KAB. LAMONGAN RT 1/3 KAB. LAMONGAN
No Telp : 085731617969
Asal Sekolah : MAN 1 LAMONGAN
NEM :
Kewarganegaraan : WNI
Email : lubbaibaalbik@gmail.com

B. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH

Pilihan : 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis
2. D3 - Prodi D3 Kesehatan Gigi
3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban

Surabaya, 25 Februari 2024

(LUBBAIBA ALBI
Petugas KHASANAH)

https://sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas 1/8
25/02/24, 19.22 sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

NOMOR PENDAFTARAN P3202410770

PERMOHONAN PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP DIII
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2024 / 2025

Kepada Yth.
Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya
di-
SURABAYA

1. Nama : LUBBAIBA ALBI KHASANAH

2. NISN : 0066335604
3. Asal Sekolah : MAN 1 LAMONGAN
4. NPSN : 20580776
5. Jurusan : IPA PMDP
6. Akreditasi :
7. Alamat : JL. SAMBOPINGGIR, NO.1, RT.1/RW.3 DESA BLAWI, KEC.
KARANGBINANGUN, KAB. LAMONGAN RT 1/3 KAB.
LAMONGAN
8. No. Telp : 085731617969

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru PMDP DIII
Politeknik Kesehatan Surabaya Tahun Akademik 2024 dengan pilihan:

Program Studi : 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis

2. D3 - Prodi D3 Kesehatan Gigi
3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban

https://sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas 2/8
25/02/24, 19.22 sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

NOMOR PENDAFTARAN: P3202410770

REKAPITULASI NILAI RAPORT

Nilai
No. Mata Pelajaran X XI XII Rata-Rata
Smt. 1 Smt. 2 Smt. 1 Smt. 2 Smt. 1
Rata-rata 0

PRESTASI PENDUKUNG

No. Nama Prestasi Tingkat

Mengetahui Surabaya, 25 Februari 2024

Orang Tua/Wali Yang Mengajukan Permohonan,

(LUBBAIBA ALBI
KHASANAH)

Mengetahui
Kepala Sekolah MAN 1 LAMONGAN,

Nur Endah Mahmudah S.Ag M.Pd.I

https://sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas 3/8
25/02/24, 19.22 sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

SURAT PERNYATAAN

MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA TENTANG HASIL PENGUKURAN

TINGGI BADAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : LUBBAIBA ALBI KHASANAH
Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 27 Mei 2006
Alamat : JL. SAMBOPINGGIR, NO.1, RT.1/RW.3 DESA BLAWI, KEC.
KARANGBINANGUN, KAB. LAMONGAN RT 1/3 KAB. LAMONGAN
Pilihan Jurusan/ Program Studi : 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis
2. D3 - Prodi D3 Kesehatan Gigi
3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban

Dengan ini saya menyatakan akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan yang dilakukan
oleh Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Tahun 2024, dan
tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, 25 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

LUBBAIBA ALBI
KHASANAH

https://sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas 4/8
25/02/24, 19.22 sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : LUBBAIBA ALBI KHASANAH
No. Pendaftaran : P3202410770
Asal Sekolah : MAN 1 LAMONGAN
Alamat Rumah : JL. SAMBOPINGGIR, NO.1, RT.1/RW.3 DESA BLAWI, KEC. KARANGBINANGUN,
KAB. LAMONGAN RT 1/3 KAB. LAMONGAN
No. Telp : 085731617969
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi .
2. Apabila diterima sebagai mahasiswa baru, tidak akan mengajukan pindah ke Prodi lain di lingkungan
Politeknik Kesehatan Surabaya.
3. Dinyatakan gugur bila tidak lulus Ujian Nasional.
4. Akan menaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 25 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

LUBBAIBA ALBI
KHASANAH

https://sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas 5/8
25/02/24, 19.22 sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

FORMULIR
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TIDAK MENARIK KEMBALI BIAYA
YANG TELAH DIBAYARKAN

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : MUHAMMAD NUH

Alamat : Jl. sambopinggir, No.1, Rt.1/Rw.3 Desa Blawi, Kec. karangbinangun, Kab. Lamongan
No. HP : 081221780642

selaku Orang tua/wakil calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2024 / 2025 dari :

Nama : LUBBAIBA ALBI KHASANAH

No. Pendaftar : P3202410770
Tempat, Tanggal
: LAMONGAN, 27 Mei 2006
Lahir
JL. SAMBOPINGGIR, NO.1, RT.1/RW.3 DESA BLAWI, KEC. KARANGBINANGUN,
Alamat :
KAB. LAMONGAN RT 1/3 KAB. LAMONGAN
No. HP : 085731617969

Dengan ini menyatakan kesediaan tidak menarik kembali biaya yang telah dibayarkan di Poltekkes Kemenkes
Surabaya dengan alasan apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 25 Februari 2024

Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali

Materai 10.000

https://sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas 6/8
25/02/24, 19.22 sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya

KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR PMDP DIII

Nama : LUBBAIBA ALBI KHASANAH

Nomor Pendaftar : P3202410770
Nama Sekolah : MAN 1 LAMONGAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Program Studi : 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis
2. D3 - Prodi D3 Kesehatan Gigi
3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban

Surabaya, 25 Februari 2024

LUBBAIBA ALBI
KHASANAH

MOHON DIPERHATIKAN
a. Kartu ini berlaku sebagai bukti pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur PMDP DIII.
b. Kartu ini harus dibawa pada saat Proses Seleksi PMDP.
c. Kartu ini harus dibawa pada saat daftar ulang.
|UNTUK PESERTA|

https://sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas 7/8
25/02/24, 19.22 sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya

KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR PMDP DIII

Nama : LUBBAIBA ALBI KHASANAH

Nomor Pendaftar : P3202410770
Nama Sekolah : MAN 1 LAMONGAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Program Studi : 1. D3 - Prodi D3 Teknologi Laboratorium Medis
2. D3 - Prodi D3 Kesehatan Gigi
3. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Tuban

Surabaya, 25 Februari 2024

LUBBAIBA ALBI
KHASANAH

|DIKIRIM KE PANITIA|

https://sipenmaru.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas 8/8