Formulir Pendaftaran

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

KOMISI PEMILIHAN RAYA 2022
Jl. Jend. Sudirman No 1365 KM 3 (Samping Masjid Ash-Shofa)
Komplek RSMH Palembang 30126 Telp.(0711) 373104
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON GUBERNUR MAHASISWA PERIODE 2022/2023
BIODATA PRIBADI
NamaLengkap : AYU DESKA SARI
Nama Panggilan : Ayu / Deska
Tempat/Tgl. Lahir : BATURAJA, 10 DESEMBER 2002

NIM : PO.71.24.1.20.097
Jurusan : Kebidanan
Program Studi : DIII
IPK : 3.11
JenisKelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Dusun I, Rt.5, Desa Kartamulia Kec. Lubuk batang Kab.OKU
Alamatkost : Jalan May Sabara Lrg.hanan No.2100, RT.33, Sekip Jaya, Kemuning
E-mail/ Hp : ayudeskasari2020@student.poltekkespalembang.ac.id
Organisasi yangdiikuti : Himpunan Mahasiswa Kebidanan polkesbang (HMJP)
:
Visi : Menjadikan HMJP Kebidanan Palembang sebagai wadah
Organisasi CERDAS (Kreatif, Edukatif, Religius, Disiplin dan Sopan)
Misi : 1. Membangun internal HMJP kebidanan yang profesional dan

mengedepankan asas kekeluargaan.
2. Menjalin hubungan yang sinergis antar organisasi
3. Meningkatkan koordinasi dan komunikasi secara internal agar
menghasilkan progres yang lebih baik.
4. Mendukung dam menyelenggarakan kegiatan dikampus dan
diluar kampus.
Demikian biodata pribadi saya selaku calon Gubernur Mahasiswa Periode 2022/2023 yang
memenuhi syarat pengumumanKOMISI PEMILIHAN RAYA, saya isi dengan sebenarnya sebagai
bukti bersama permohonan ini saya melampirkan fotocopy KTM (3 lembar)dan foto 4x6 (4 lembar)
3x4 (3 lembar) dan SEGALA KEKURANGAN dalam memenuhi semua persyaratan tersebut di atas
adalah TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Atasperhatiannyasayaucapkanterimakasih.
Palembang, 25April 2022

HormatSaya,
Pas Foto NIM.PO.71.24.1.20.097

3x4
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON WAKIL GUBERNUR MAHASISWA PERIODE 2022/2023
BIODATA PRIBADI
NamaLengkap : Adek Kholijah
Nama Panggilan : Adek/Tita
Tempat/Tgl. Lahir : Palembang, 27 juni 2002

NIM : PO.71.24.1.20.053
Jurusan : Kebidanan
Program Studi : D III
IPK : 3.36
JenisKelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Jl Silaberanti Lr Prima RT 28 RW 007, Plaju
E-mail/ Hp : adekkholijah@student.poltekkespalembang.ac.id
Organisasi yangdiikuti : Himpunan Mahasiswa Kebidanan polkesbang (HMJP)
:
Visi : Menjadikan HMJP Kebidanan Palembang sebagai wadah
Organisasi CERDAS (Kreatif, Edukatif, Religius, Disiplin dan Sopan).
Misi : 1. Membangun internal HMJP kebidanan yang profesional dan

mengedepankan asas kekeluargaan.
2. Menjalin hubungan yang sinergis antar organisasi
3. Meningkatkan koordinasi dan komunikasi secara internal agar
menghasilkan progres yang lebih baik.
4. Mendukung dam menyelenggarakan kegiatan dikampus dan
diluar kampus.
Demikian biodata pribadi saya selaku calon WakilGubernur Mahasiswa Periode 2022/2023
yang memenuhi syarat pengumuman KOMISI PEMILIHAN RAYA, saya isi dengan sebenarnya
sebagai bukti bersama permohonan ini saya melampirkan fotocopy KTM (3 lembar) dan foto 4x6 (4
lembar) 3x4 (3 lembar) dan SEGALA KEKURANGAN dalam memenuhi semua persyaratan tersebut
di atas adalah TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Atasperhatiannyasayaucapkanterimakasih.
Palembang, 25 April 2022

Hormat Saya,
NIM. PO.71.24.1.20.053
Pas Foto
3x4
SURAT REKOMENDASI
CALON GUBERNURDAN CALON WAKIL GUBERNUR MAHASISWA PERIODE

2022/2023
CalonGubernurMahasiswaPOLTEKKES KEMENKES RI PalembangPeriode 2022/2023

Nama : Ayu Deska Sari
NIM : PO.71.24.1.20.097
CalonWakilGubernurMahasiswaPOLTEKKES KEMENKES RI Palembang Periode2022/2023
Nama : Adek Kholijah
NIM : PO.71.24.1.20.053
Yang bertandatangan dibawahini:
1. Nama : Aulia Wulandari

NIM : PO.71.24.1.20.086
Jabatan di kelas : Ketua kelas
2. Nama : Aisyah Arrayani
NIM : PO.71.24.1.20.062
Jabatan di kelas : Sekretaris
3. Nama : Monika
NIM : PO.71.24.1.20.085
Jabatan di kelas : Bendahara
KamimerekomendasikanpasangancalongubernurdancalonwakilgubernurMahasiswaPOLTEKKES
KEMENKES RI Palembang Periode 2022/2023yang tersebut di atas.
Perekomendasi 1 Perekomendasi 2 Perekomendasi 3
NIM. PO.71.24.1.20.086 NIM. PO.71.24.1.20.062 NIM. PO.71.24.1.20.085
SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENJADI CALON GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNURMAHASISWAPERIODE 2022/2023
Yang bertandatangandibawahini :
Calon GubernurMahasiswa POLTEKKES KEMENKES RI Palembang Periode 2022/2023
NIM : PO.71.24.1.20.097
Calon Wakil GubernurMahasiswa POLTEKKES KEMENKES RI Palembang Periode 2022/2023

NIM : PO.71.24.1.20.053
DenganinimenyatakanbahwabersediamencalonkandirisebagaiGubernurMahasiswa
POLTEKKES KEMENKES RI Palembang Periode 2022/2023.
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdanapabiladikemudianharipernyataaninitidakbenar,makas
ayabersediadikenakansanksisesuaidenganketentuan yang berlaku.
Calon GubernurMahasiswa Calon WakilGubernurMahasiswa
NIM.PO.71.24.1.20.097
NIM.PO.71.24.1.20.053
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI GUBERNUR

MAHASISWAPOLTEKKES KEMENKES RI PALEMBANG
Saya yang bertanda tangan dibawahini,
NIM : PO.71.24.1.20.097
DenganinimenyatakanbahwasayabelumpernahmenjabatsebagaiGubernurMahasiswaPOLTEK
KES KEMENKES RI Palembang selama 2 kali masajabatanberturut-turut.
Demikianlahsuratpernyataaninidibuatdanjikadikemudianhariternyatapernyataaninitidakbenarm
akasayabersediamenerimasanksiberdasarkan UU PEMIRA dan AD/ART yang berlaku.
Yang membuatpernyataan
NIM. PO.71.24.1.20.097
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI GUBERNUR

MAHASISWAPOLTEKKES KEMENKES RI PALEMBANG
Saya yang bertanda tangan dibawahini,
NIM : PO.71.24.1.20.053
DenganinimenyatakanbahwasayabelumpernahmenjabatsebagaiGubernurMahasiswaPOLTEK
KES KEMENKES RI Palembang selama 2 kali masajabatanberturut-turut.
Demikianlahsuratpernyataaninidibuatdanjikadikemudianhariternyatapernyataaninitidakbenarm
akasayabersediamenerimasanksiberdasarkan UU PEMIRA dan AD/ART yang berlaku.
Yang membuatpernyataan
NIM. PO.71.24.1.20.053
DAFTAR DUKUNGAN
CALON GUBERNUR MAHASISWA DAN WAKIL GUBERNUR MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG PERIODE 2022/2023
NO NAMA TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Formulir Pendaftaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

Tempat/Tgl. Lahir : BATURAJA, 10 DESEMBER 2002

Misi : 1. Membangun internal HMJP kebidanan yang profesional dan

Palembang, 25April 2022

Pas Foto NIM.PO.71.24.1.20.097

Tempat/Tgl. Lahir : Palembang, 27 juni 2002

Misi : 1. Membangun internal HMJP kebidanan yang profesional dan

Palembang, 25 April 2022

CALON GUBERNURDAN CALON WAKIL GUBERNUR MAHASISWA PERIODE

CalonGubernurMahasiswaPOLTEKKES KEMENKES RI PalembangPeriode 2022/2023

Yang bertandatangan dibawahini:

1. Nama : Aulia Wulandari

Palembang, 25April 2022

Perekomendasi 1 Perekomendasi 2 Perekomendasi 3

NIM. PO.71.24.1.20.086 NIM. PO.71.24.1.20.062 NIM. PO.71.24.1.20.085

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENJADI CALON GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNURMAHASISWAPERIODE 2022/2023

Calon GubernurMahasiswa POLTEKKES KEMENKES RI Palembang Periode 2022/2023

Nama : Ayu Deska Sari

Calon Wakil GubernurMahasiswa POLTEKKES KEMENKES RI Palembang Periode 2022/2023

Nama : Adek Kholijah

Palembang, 25April 2022

Calon GubernurMahasiswa Calon WakilGubernurMahasiswa

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI GUBERNUR

Saya yang bertanda tangan dibawahini,

Nama : Ayu Deska Sari

Palembang, 25 April 2022

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI GUBERNUR

Saya yang bertanda tangan dibawahini,

Nama : Adek Kholijah

Palembang, 25 April 2022

Anda mungkin juga menyukai