FORMULIR PENDAFTARAN
FUNGSIONARIS HIMATIKA PERIODE 2021-2022
Riwayat Pendidikan:
1. RA SALAFIYAH KARANSARI
2. SDN 1 DUNGUSIKU
3. SMPN 2 LEUWIGOONG
4. SMAN 2 GARUT
Motto Hidup:
I WANT TO BE BETTER
Pengalaman Organisasi :
1. BENDAHARA OSIS SMPN 2 LEUWIGOONG PERIODE 2015/2016
2. PELATIH PASKIBRA SMAN 2 GARUT PERIODE 2018/2019
Buat sebuah pernyataan bahwa Anda siap menjadi Fungsionaris HIMATIKA periode 2021 –
2022 dan siap ditempatkan diposisi manapun.
Saya siap menjadi Fungsionaris HIMATIKA periode 2021 – 2022 dan siap ditempatkan
diposisi manapun.
Nama Orangtua/Wali:
1. Ayah : OMIN, S.Pd., MCE.
2. Ibu : UUN HASANAH, S.Pd., MCE.
No Telepon:
1. Ayah : 085294063675
2. Ibu : 081320404123
Pas Foto
2X3
1. Scan KTM/DPP
2. Scan KTP
3. Scan Sertifikat PKKMB Universitas
4. Scan Sertifikat PKKMB Fakultas
5. Scan Sertifikat PKKMB Program Studi
6. Scan Sertifikat LPD
7. Foto Formal ukuran 3 X 4
8. Mengumpulkan surat pernyataan izin Orang tua/Wali untuk mengikuti Organisasi
9. Membuat Essai dengan tema “Kebijakan Pemerintah dimasa Pandemi” (ditulis dalam
format : Font Times New Roman dengan ukuran 12. Minimal terdiri dari 300 kata)