SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN / DESA SUKAMUKTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dede Suryaman

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat dan Tanggal Lahir : 26 Juni 1990

Alamat : Kp. Cigorowong RT/RW 006/001 Desa Sukamukti,

Kecamatan Cisayong, Kabupaten Tasikmalaya

Nomor Telepon/WA : 083866100359 / 085233036665

Email : desurkorongoutdoor@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kelurahan / Desa Sukamukti
Berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Cisayong.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 Sebagaimana diubah
terakhir dengan peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 2019.

1. Fotocopy KTP;
2. Pas Foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar latar belakangmerah;
3. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/ dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah
asli;
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. Surat Keterangan sehat dari Rumah sakit pemerintah,termasuk puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran
6. Surat pernyataan

Tasikmalaya, 14 Januari 2023

Pendaftar,

Dede Suryaman