PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA KERTASEMAYA
Jl. Raya Kertasemaya KM 37 No. 26 Kode Pos: 45274

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 475.43/038/3212082014/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Kertasemaya, Kecamatan Kertasemaya,

Kabupaten Indramayu, Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : AYADI

2. NIK / No KTP : 3212080510710002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu/05 Oktober 1971
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat/Tempat Tinggal : RT 007 / RW 004 Dusun Blok Tanjung Desa
Kertasemaya, Kecamatan Kertasemaya, Kabupaten
Indramayu
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pendidikan : SLTP/sederajat
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Kewarganegaraan : WNI
11. Keperluan : Sebagai Keterangan Usaha
12. Berlaku mulai :`14 April 2023 sampai dengan 14 Mei 2023

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Kertasemaya dengan data seperti di
atas, yang memiliki usaha Warung Kopi dan Jajanan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kertasemaya, 14 April 2023

Pemegang Surat Kuwu Kertasemaya

AYADI
Arisman SH

3212082014 475.43