PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA KERTASEMAYA

SURAT KETERANGAN
No. 4

Yang bertanda tangan di bawah ini ARISMAN, SH., Selaku Kuwu Desa Kertasemaya,
Kecamatan Kertasemaya, Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan :

Nama : DRIYATNA
NIK : 3212082008750004
Tempat / Tgl. Lahir : INDRAMAYU, 20-08-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat KTP : DESA KERTASEMAYA BLOK CIGENTUS RT 005 RW
003
Daya Listrik : 900 WATT

Bahwa orang tersebut di atas, adalah benar pemilik rumah yang berdomisili di Nomor
Rumah……………… RT. 005 RW 003 Desa Kertasemaya , Kecamatan, Kertasemaya ,
Kabupaten Indramayu.
Sesuai dengan foto di bawah ini.

Tampak Depan Tampak Samping

Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan sebagai Calon Penerima
Manfaat pada program Hibah Air Minum Perkotaan / Perdesaan (Coret yang tidak perlu ) TA.
2023 di Kabupaten / Kota Indramayu.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kertasemaya, 08 Maret 2023

Kuwu Kertasemaya Ketua RT. ……………………. Ketua RW. …………
Desa Kertasemaya Desa Kertasemaya

Arisman, S.H., …………………………………. ………………………………….