Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERKERJA

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Tempat tanggal lahir :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Saya Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang secara nyata melaksanakan tugas sebagai perawat
di RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya dari sampai sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, November 2017

Mengetahui Yang Bertanda Tangan


Kepala Bidang Keperawatan
Pembina

RINI FORTINA,SKM.,M.Kes
NIP 19670614 199003 2 006

Anda mungkin juga menyukai