PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENANAE
Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima
A LA BO DAH U
M AJ

Email : puskesmas.Penanae@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi tenaga magang/sukarela dan melakasanakan tugas dengan sebaik-
baiknya.
2. Tidak akan menuntuk gaji/upah kerja ataupun penghasilan lain-lain
3. Tidak menuntut diangkat menjadi Pegawai tidak tetap (PTT) Pada UPT. Puskesmas
Penanae
4. Bersedia mentaati segala peraturan yang di tetapkan oleh UPT. Puskesmas Penanae
(Jam. Masuk 0730 wita sd/ selesai).
5. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar perjanjian tersebut diatas atau
merugikan pihak Puskesmas Penanae, maka saya tidak keberatan jika pihak UPT.
Puskesmas Penanae menghentikan saya sebagai tenaga magang/sukarela.
6. Jika sesuatu dan hal lain pihak UPT. Puskesmas Penanae menghentikan saya sebagai
tenaga magang maka saya tidak keberatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Mengetahui Raba-Bima, 16 September 2017

Orang/ Tua Wali Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )