PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
KECAMATAN PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya Kec. Pakisjaya Kab. Karawang 41355

SURAT TUGAS
Nomor :… / XII / 2017
Tanggal : Desember 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HENDRA PRIATNA.M
NIP : 19830929 200902 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Member tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
1 Dr. Septian Tri Muhari
19870921 201503 1 003
Pengambilan Vaksin
Desember 2017 Dinas Kesehatan
ORI DPTHB- HiB
2 Endah Wulandari
19720603 199202 2 002

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya Tahun 2017
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Pakisjaya

Dr. HENDRA PRIATNA.M

NIP. 19830929 200902 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
KECAMATAN PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya Kec. Pakisjaya Kab. Karawang 41355

SURAT TUGAS
Nomor : …./ IX / 2017
Tanggal : 04 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HENDRA PRIATNA.M
NIP : 19830929 200902 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi tugas kepada :

Nama : Terlampir
NIP/NR.PTT :-
Maksud Perjalanan : Penyuntikan Imunisasi Campak Rubella
Jadwal : Terlampir
Tanggal perjalanan : 04 September 2017
Pembiayaan perjalanan : DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya Tahun 2017

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Pakisjaya

Dr. HENDRA PRIATNA.M

NIP. 19830929 200902 1 004
 DAFTAR PESERTA JAGA POSKO KAMPANYE MR
TANGGAL 04 SEPTEMBER 2017 s/d 06 SEPTEMBER 2017
PUSKESMAS PAKISJAYA KABUPATEN KARAWANG

No Nama NIP Gol/Ruang Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Lita Gustiani, Am Keb 19740829 200604 2 009 Penata Muda,III/a Bidan Desa

2 Sustiana Yulianti, Am Keb 19750717 200701 2 012 Pengatur,II/c Bidan Desa

3 Nemi Hermiati, Am Keb 19770902 200801 2 006 Pengatur,II/c Bidan Desa

4 Mursanih, Am Keb 19760710 200701 2 017 Pengatur,II/c Bidan Desa

5 Vevy Noviyanti Maulida, Am Keb 19861125 201704 2 004 Pengatur,II/c Bidan Desa

6 Nisa Yuliyanti,Am Keb 19860705 201704 2 013 Pengatur,II/c Bidan Desa

7 Silfia Fitriani, Am Keb 103.321.045 Bidan Desa

8 Dewi Ratnasari, Am Keb 10.3.321.122 Bidan Desa

9 Nur Fadilah, Am Keb Bidan poned

10 Dede Mulyana, Am Keb Bidan poned

11 Rin Ratu Tria, Am Keb Bidan poned

12 Siti Masitoh, Am Keb Bidan poned

13 Novia Hoeriyah. J, Am Keb Bidan poned

14 Septiani Dini Nur rokhmah, Am Bidan poned

Keb

15 Tarsinah,Am Keb Bidan poned

Mengetahui : Karawang,.............Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya Pembuat Daftar

Dr.HENDRA PRIATNA.M
NIP : 19830929 200902 1 004 RINI FAIRUZ,Am Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
KECAMATAN PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya Kec. Pakisjaya Kab. Karawang 41355

SURAT TUGAS
Nomor : …./ XI/ 2017
Tanggal : November 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HENDRA PRIATNA.M
NIP : 19830929 200902 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi tugas kepada :

Nama : Terlampir
NIP/NR.PTT :-
Tanggal dan Tempat tujuan : Terlampir
Maksud Perjalanan : Backlogfiting
Pembiayaan perjalanan : DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya Tahun 2017.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Pakisjaya

Dr. HENDRA PRIATNA.M

NIP. 19830929 200902 1 004
 JADWAL KEGIATAN SWEEPIN IMUNISASI CAMPAK DAN RUBELLA
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA

N
NAMA TANGGAL TEMPAT KET
O

SDN Telukbuyung
1 Rini Fairuz, Am.Keb 14 Agustus 2017
II

Rini Fairuz, Am.Keb SDN Telukbuyung

2 15 Agustus 2017
III

Rini Fairuz, Am.Keb MI Mathla’ul

3 21 Agustus 2017
anwar I

Rini Fairuz, Am.Keb SDN Tanjung

4 22 Agustus 2017
Bungin I

Rini Fairuz, Am.Keb

5 23 Agustus 2017 SDN Tanah Baru I

Rini Fairuz, Am.Keb

6 24 Agustus 2017 SMPN Pakisjaya II

Rini Fairuz, Am.Keb

7 25 Agustus 2017 SMKN Pakisjaya I
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
KECAMATAN PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya Kec. Pakisjaya Kab. Karawang 41355

SURAT TUGAS
Nomor : …./ III/ 2017
Tanggal : 05 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HENDRA PRIATNA.M
NIP : 19830929 200902 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi tugas kepada :

Nama : Terlampir
NIP/NR.PTT :-
Tanggal dan Tempat tujuan : Terlampir
Maksud Perjalanan : Imunisasi Campak dan Rubella
Pembiayaan perjalanan : DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya Tahun 2017.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Pakisjaya

Dr. HENDRA PRIATNA.M

NIP. 19830929 200902 1 00
 JADWAL PENYUNTIKAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA

N
NAMA TANGGAL TEMPAT KET
O
04 Sept 2017
05 Sept 2017
06 Sept 2017
Nemi Hermiati Am.Keb 07 Sept 2017
1 Desa Tanjung Pakis
Tarsinah Am. Keb 08 Sept 2017
11 Sept 2017
12 Sept 2017

04 Sept 2017
Vevy Novianti Am. Keb 05 Sept 2017
Novia Khoeriyah Am. Keb 06 Sept 2017
07 Sept 2017
2 Desa Tanjung Mekar
08 Sept 2017
11 Sept 2017
12 Sept 2017

04 Sept 2017
Hj. Lita Gustiani Am. Keb 05 Sept 2017
Siti Masitoh Am. Keb 06 Sept 2017
3 07 Sept 2017 Desa Tanjung Bungin
08 Sept 2017
11 Sept 2017

04 Sept 2017
Silfia Fitriani Am. Keb 05 Sept 2017
Endah Wulandari Am. Keb 06 Sept 2017
07 Sept 2017
4 08 Sept 2017 Desa Solokan
11 Sept 2017
12 Sept 2017
13 Sept 2017

04 Sept 2017
Sustiana Yulianti Am.Keb 05 Sept 2017
Kimah Rahmawati 06 Sept 2017
07 Sept 2017
5 Desa Tanah Baru
08 Sept 2017
11 Sept 2017
12 Sept 2017

6 04 Sept 2017 Desa Teluk Jaya

Hj. Mursanih Am.Keb 05 Sept 2017
Dede Mulyana Am. Keb 06 Sept 2017
07 Sept 2017
 08 Sept 2017
11 Sept 2017
12 Sept 2017
13 Sept 2017
14 Sept 2017
15 Sept 2017

04 Sept 2017
Nisa Yulianti Am.Keb 05 Sept 2017
Juarsih Am. Keb 06 Sept 2017
07 Sept 2017
7 Desa Teluk Buyung
08 Sept 2017
11 Sept 2017
12 Sept 2017

04 Sept 2017
Dewi Ratnasari Am.Keb 05 Sept 2017
Liah Suhaendah Am. Keb 06 Sept 2017
07 Sept 2017
8 Desa Telaga Jaya
08 Sept 2017
11 Sept 2017
12 Sept 2017
 JADWAL KEGIATAN SWEEPING IMUNISASI DESA NON UCI
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA

N
NAMA TANGGAL TEMPAT KET
O

1 Rini Fairuz, Am. Keb 04 April 2017 Desa Teluk Buyung

Rini Fairuz, Am. Keb

2 05 April 2017 Desa Telagajaya

Rini Fairuz, Am. Keb

3 06 April 2017 Desa Telukjaya

Rini Fairuz, Am. Keb

4 11 April 2017 Desa Tanah Baru

Rini Fairuz, Am. Keb

5 12 April 2017 Desa Solokan

Rini Fairuz, Am. Keb

6 13 April 2017 Desa Tanjung Bungin

Rini Fairuz, Am. Keb

7 17 April 2017 Desa Tanjung Pakis

Rini Fairuz, Am. Keb

8 18 April 2017 Desa Tanjung Mekar
 JADWAL KEGIATAN DESA NON UCI
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA

N
NAMA TANGGAL TEMPAT KET
O

01 Agustus
1 Nemi Hermiati, Am.Keb SDN Tanjung Pakis I
2017

Ita Mustapa, Amk 03 Maret

2 Desa Telukjaya
2017

Tarsinah, Am.Keb 06 Maret

3 Desa Telagajaya
2017

Hj. Lita Gustiani, 09 Maret

4 Desa Tanah Baru
Am.Keb 2017

Siti Masitoh, Am.Keb 11 Maret

5 Desa Solokan
2017

Rini Fairuz, Am.Keb 13 Maret

6 Desa Tanjung Bungin
2017

Rini Fairuz, Am.Keb 15 Maret

7 Desa Tanjung Mekar
2017

Rini Fairuz, Am.Keb 17 Maret

8 Desa Tanjungpakis
2017
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
KECAMATAN PAKISJAYA
Jl. Raya Pakisjaya Kec. Pakisjaya Kab. Karawang 41355

SURAT TUGAS
Nomor : …./ III/ 2017
Tanggal : 05 Agustus 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HENDRA PRIATNA.M
NIP : 19830929 200902 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi tugas kepada :

Nama : Terlampir
NIP/NR.PTT :-
Tanggal dan Tempat tujuan : Terlampir
Maksud Perjalanan : Pelacakan KIPI campak dan rubella
Pembiayaan perjalanan : DPA Kegiatan Peningkatan Bantuan Oprasional
Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya Tahun 2017.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Pakisjaya

Dr. HENDRA PRIATNA.M

NIP. 19830929 200902 1 004
 LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Penugasan Kepala Puskesmas

2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Pengambilan Vaksin Rutin
3. Hasil Kunjungan/ Rapat :

a. Permintaan vaksin Hb-o sebanyak 60 vaksin diberikan sesuai dengan permintaan

b. Permintaan vaksin BCG sebanyak 15 vaksin diberikan sesuai dengan permintaan

c. Permintaan vaksin DPT- HiB sebanyak 0 vaksin diberikan sesuai dengan permintaan

d. Permintaan vaksin CAMPAK sebanyak 0 vaksin

e. Permintaan vaksin POLIO sebanyak 30 vaksin

f. Permintaan vaksin TT sebanyak 0 vaksin diberikan sesuai dengan permintaan

g. Permintaan vaksin IPV sebanyak 10 vaksin diberikan sesuai permintaan

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan :

a. Lebih memperhatikan persediaan vaksin yang ada.

b. Lebih memperhatikan VVM vaksin masih baik digunakan atau tidak.

c. Lebih memperhatikan Suhu Vaksin.

Lokasi yg dikunjungi :
Pakisjaya, Desember 2017
Pelapor,

( DINAS KESEHATAN )
 Dr. Septian Trimuhari
NIP : 19870921 201503 1 003

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Penugasan Kepala Puskesmas

2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Pengambilan Vaksin ORI
3. Hasil Kunjungan/ Rapat :

a. Permintaan vaksin DT sebanyak vaksin diberikan sesuai dengan permintaan

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan :

a. Lebih memperhatikan persediaan vaksin yang ada.

b. Lebih memperhatikan VVM vaksin masih baik digunakan atau tidak.

c. Lebih memperhatikan Suhu Vaksin.

Lokasi yg dikunjungi :
Pakisjaya, Desember 2017
Pelapor,

Dr. Septian Trimuhari

( DINAS KESEHATAN )
 NIP : 19870921 201503 1 003

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Penugasan Kepala Puskesmas

2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Pelacakan KIPI MR
3. Hasil Kunjungan/ Rapat :
a. Terjadi KIPI pada saat imunisasi MR di Posyandu Anggrek I Desa Tanjung Bungin
b. Dengan gejala Muntah 5 menit setelah penyuntikan
c. Pada anak atas nama :
- Raisya usia 3 tahun
- didi usia 2 tahun
- Arif usia 4 tahun
- Dian usia 3 tahun
- Riansyah usia 2 tahun
4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan :
a. Anak yang mengalami KIPI telah diberikan obat oleh para tenaga medis
b. Tenaga medis sebelum memberikan vaksin kepada anak agar memperhatikan dan

melihat kondisi anak tersebut.

c. Lebih memperhatikan persediaan vaksin yang ada.

d. Lebih memperhatikan VVM vaksin masih baik digunakan atau tidak.

e. Lebih memperhatikan Suhu Vaksin.

Karawang, September 2017

Pelapor,

Rini Fairuz, Am. Keb

NIP : -