PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN MADANG SUKU I

DESA TRIDADI
Alamat: Jalan Raya Komering, Kec. Madang Suku I (KP 32162)

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / 72021/ 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tridadi, Kecamatan Madang
Suku I, Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur menerangkan bahwa:

Nama NIK L/ Tempat Tanggal Lahir Satatus Pekerjaan Alamat

P
Ismiarti 1471045111790023 P Mendayun, 11 November 1979 Kepala Mengurus Tridadi,
Keluarga Rumah
Tangga
Kayla 1608077108120002 P Pekanbaru, 31 Agustus 2012 Anak Pelajar Tridadi,
Agustina

Memang benar nama-nama yang tersebut diatas adalah pendududuk Desa Tridadi,
Kecamatan Madang Suku I, Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Provinsi Sumatera
Selatan dan menurut sepengtahuan kami, keluarga bersangkutan di atas tergolong

...............Keluarga Miskin/ Kurang Mampu...............

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya bagi yang bersangkutan.

Tridadi, 3 Desember 2023

Sekretaris Desa Tridadi

Sukardi, SE