SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NIK : 3526130107690168
Nama Lengkap Jenazah : KULLAN
Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan, 01-07-1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn Pasar Lorong RT/RW -/- Desa Dlambah Dajah
Kec. Tanah Merah Kab. Bangkalan
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 19 Maret 2014
Pukul : 10.00 WIB
Penyebab Kematian : Sakit

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

PELAPOR :
NIK : 3526134107730657
Nama Lengkap : RUKAYYAH
Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan, 01-07-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn Pasar Lorong RT/RW -/- Desa Dlambah Dajah
Kec. Tanah Merah Kab. Bangkalan
Hubungan pelapor dengan
Yang meninggal dunia : Ibu

Pemohon Bangkalan , 11 Januari 2021

Kepala Desa Dlambah Dajah

Rukayyah