PEMERINTAHAN KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIKADU
DESA MEKARWANGI
Alamat : Kp. Babakan Rt/Rw 001/001 D.s Mekarwangi - Kode Pos 43272

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : …………………………………………

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UUN HERMAWAN

Jabatan : kepala Desa Mekarwangi

Menerangkan bahwa :

Nama : DANDIN
Tempat, Tanggsl Lahir : Cianjur, 17-10-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Ciketug Rt/Rw 09/05 Ds. Mekarwangi Kec. Cikadu Kab. Cianjur

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang berasangkutan benar tinggal berdomisili di desa mekarwangi
kecamatan cikadu kabupaten cianjur.
Demikian surat keterangan domisi ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Mekarwangi, 28 November 2020

Kepala Desa Mekarwangi

UUN HERMAWAN