PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN INDRAJAYA
GAMPONG TAMPIENG TUNONG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401 / / TT / II / 2020

Keuchik Gampong Tampieng Tunong Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NURUL ASIKIN

Tempat/Tgl.Lahir : Sigli, 24-07-2008
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD Negeri 1 Bluek Grong-grong
Kelas/NISN : III
Alamat : Gampong Tampieng Tunong Kecamatan Indrajaya
Nama orang Tua :
Ayah : Anwar ( Alamarhum )
Ibu : Nurhayati Aziz

Bahwa yang namanya tersebut di atas Benar Penduduk Gampong Tampieng

Tunong Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie dan yang bersangkutan adalah Anak Asuh
yang saat ini diasuh oleh :

1. N a m a : NURHAYTI
2. Umur : 35 Tahun
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Hubungan Keluarga : Ibunya Sendiri
5. Alamat : Gampong Tampieng Tunong Kecamatan
Indrajaya

Surat Keterangan ini dibuat untuk yang bersangkutan untuk keperluan Administrasi
Pendidikan.
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Tampieng Tunong, 10 Februari 2020

Keuchik Gampong Tampieng Tunong

( ISKANDAR DINATA )