SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEKERJA PENERIMA UMP/UMK

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
NIK :
(kepala keluarga/suami)

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
NIK :
(Isteri)

Anak-anak kami :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
NIK :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Nama yang tersebut diatas Tidak ada yang berstatus sebagai Pekerja Penerima UMP/UMK;
2. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan saya
pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Keuchik Gampong….

( ) ( ) (
)