LAMPIRAN II

Pengumuman Direktur PKN STAN

Nomor : PENG-48/PKN/2023
Tanggal : 15 Mei 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_____________________________________________________

NIP :_____________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir :_____________________________________________________

Kementerian/Lembaga :_____________________________________________________
Unit Eselon I :_____________________________________________________
Unit Eselon II :_____________________________________________________

Nomor Telepon :_____________________________________________________

menyatakan dengan ini bahwa:

1. saya telah mengetahui dan memenuhi persyaratan tugas belajar sesuai dengan ketentuan
kepegawaian/tugas belajar yang berlaku di instansi saya bekerja; dan
2. belum pernah terdaftar/diberhentikan/mengundurkan diri sebagai mahasiswa Politeknik
Keuangan Negara STAN atau Sekolah Tinggi Akuntansi Negara pada jenjang Diploma Alih
Program yang akan diikuti pada Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Program Studi
Diploma III dan Diploma IV Alih Program (Tugas Belajar) Politeknik Keuangan Negara STAN
Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika ternyata di kemudian
hari informasi yang saya berikan tidak benar dan/atau saya melanggar pernyataan tersebut
saya bersedia diberikan hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
, ………… 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

NIP. ………………………………….

Direktur
Selaku Ketua Panitia Pusat,

Ditandatangani secara elektronik

Rahmadi Murwanto