Lampiran VI

Pengumuman
Nomor : KP.01.04/IV/9180/2022
Tanggal : 31 Oktober 2022

FORMAT SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SELEKSI PPPK KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………
telah melaksanakan tugas sebagai ……….......................... selama ………. tahun
………. bulan, terhitung mulai tanggal …………… sampai dengan tanggal ……………
dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………., …. ……. 2022

Jabatan ………………..*)

Stempel
Unit (ttd)
Kerja

Nama

*) Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ Kepala/Direktur Rumah Sakit/ Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Pejabat administrator/ Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia