Untuk Pegawai S2, S1,D3 & SLTA

SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI SEBAGAI PENJAMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ____________________________________
Tempat dan tanggal lahir : ____________________________________
No. KTP/SIM : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
____________________________________
No Telp/HP : ____________________________________

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya menyetujui dan mendukung sepenuhnya keikutsertaan ________ (1)
saya sebagai berikut :
Nama : ____________________________________
Tempat dan tanggal lahir : ____________________________________
No. KTP/SIM : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
____________________________________

dalam Program Pembelajaran Prajabatan sesuai Perjanjian tentang Program

Pembelajaran Prajabatan Tingkat S1 Tahun 2024 dan Ikatan Dinas nomor :
tanggal 15 November 2024 selanjutnya disebut
perjanjian;
2. Bahwa bersamaan dengan keikutsertaan _________(1) tersebut, telah dibuat dan
ditandatanganinya Surat Pernyataan pada tanggal __________________ (3);
3. Bahwa apabila _________(1) saya tersebut di atas tidak memenuhi apa yang
dinyatakan dan dijamin dalam surat pernyataan tersebut, maka dengan ini saya
mengikatkan diri dan menjamin untuk membayar ganti rugi tersebut kepada PLN
GROUP.
Demikian pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan
bagian tidak terpisahkan dari perjanjian, dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa
paksaan dari siapapun serta saya bersedia dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari
saya mengingkari apa yang telah saya nyatakan tersebut.
, ________________ (4)
Yang menyatakan dan menjamin,

Meterai 10000

(____________________)
Keterangan :
(1) Cantumkan sesuai hubungan keluarga
(2) Cantumkan sesuai dengan Surat Perjanjian
(3) Cantumkan tanggal surat pernyataan ditandatangani
(4) Cantumkan tempat dan tanggal Pernyataan ditandatangani
 Lampiran 4
Edaran Direksi PLN GROUP
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
(REKRUTMEN D3, S1/D4, S2 dan Profesional)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________
Tempat dan tanggal lahir : ____________________________________
No. KTP/SIM : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
____________________________________
No Telp/HP : ____________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan diangkat sebagai pegawai PLN GROUP, saya
bersedia tunduk pada seluruh peraturan yang ditetapkan oleh PLN GROUP sepanjang tidak
bertentangan dengan Keputusan Direksi No. 0030.P/DIR/2022 tentang Human Experiences
Management System beserta perubahan lainnya selama menjadi Pegawai,antara lain:
1. Program Pensiun Iuran Pasti (PPIP) dikelola oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan
(DPLK);
2. Memberikan kuasa kepada PLN GROUP untuk mengalihkan kepesertaan apabila
berdasarkan evaluasi PLN GROUP DPLK yang dipilih menunjukan penurunan kinerja
investasi;
3. Tidak mendapatkan bantuan pemeliharaan kesehatan pada saat pensiun;
4. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari saya
melanggar peraturan yang ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Perjanjian tentang Program Pembelajaran Prajabatan Tingkat S1 Tahun
2024 dan Ikatan Dinas No. ........................................................ tanggal 15 November 2023
dalam kondisi sehat lahir dan batin serta tanpa paksaan dari siapapun serta saya bersedia
dituntut dimuka hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari apa yang telah saya
nyatakan tersebut.

..................................... 2024

Yang menyatakan

Meterai 10000

(.............................................)