.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI

BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
Jl. Balai Kimia No. 1A Pekayon – Jakarta Timur
Tel/ Fax : 021-87702821 Website : bdijakarta.kemenperin.go.id
1.1.1-3.1-01/
Kode. Dok
FORMULIR BDI.JKT/F.PYD
Revisi 5
Tgl Terbit 14 April 2023
Pendaftaran Peserta Diklat Halaman 1 dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

DIKLAT 3 in 1 DESAIN GRAFIS MUDA ONSITE ANGKATAN 1
TAHUN 2024
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA

1. Nama Calon Peserta (lengkap) : RISKA MIWANTI

2. NIK / No. KTP : 6171046001000016
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat, tanggal lahir : PONTIANAK, 20 JANUARI 2000
5. Agama : ISLAM
6. Alamat Rumah : JL. SELAT PANJANG GG. SEPAKAT
a) Kecamatan : PONTIANAK UTARA
b) Kab/Kota : KOTA PONTIANAK
c) Propinsi : KALIMANTAN BARAT
7. Nomor Telp/HP : 0895322839817
8. Pendidikan Formal Terakhir : SMK ( SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN )
9. Nama Jurusan : MULTIMEDIA
10. Tahun Lulus Sekolah : 2018
11. Nama Orang Tua/Wali : SAMINEM

Pontianak, 27 Januari 2024

Peserta,
Foto

3x4
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
Jl. Balai Kimia No. 1A Pekayon – Jakarta Timur
Tel/ Fax : 021-87702821 Website : bdijakarta.kemenperin.go.id

1.1.1-3.1-02/
Kode. Dok
FORMULIR BDI.JKT/F.PYD
Revisi 5
Tgl Terbit 14 April 2023
Surat Pernyataan Kesanggupan Mengikuti Diklat Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI DIKLAT 3 IN 1
DESAIN GRAFIS MUDA ONSITE ANGKATAN 1
TAHUN 2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RISKA MIWANTI
Tempat, tanggal lahir : PONTIANAK, 20 JANUARI 2023
NIK / No. KTP : 6171046001000016
Jenis Kelamin : L / P
Pendidikan : SD SMP/MTS SMA/SMK/MA D1/D3/S1

Alamat : JL. SELAT PANJANG GG. SEPAKAT

No.Telp./HP : 0895322839817

Dengan ini saya menyatakan bahwa , SAYA sanggup mengikuti pelatihan Diklat 3 in 1
Desain Grafis Muda Onsite Angkatan 1 selama 6 hari yang diselenggarakan oleh Balai Diklat
Industri Jakarta hingga selesai sesuai aturan dan tata tertib yang berlaku selama pelatihan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat di gunakan sebagai persyaratan administrasi pendaftaran calon peserta
pelatihan di Balai Diklat Industri Jakarta

Pontianak, 27 Januari 2024

(______________________________)
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
Jl. Balai Kimia No. 1A Pekayon – Jakarta Timur
Tel/ Fax : 021-87702821 Website : bdijakarta.kemenperin.go.id

1.1.1-3.1-02/
Kode. Dok
FORMULIR BDI.JKT/F.PYD
Revisi 5
Tgl Terbit 14 April 2023
Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI INDUSTRI .......... MANAPUN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RISKA MIWANTI
Tempat, tanggal lahir : PONTIANAK, 20 JANUARI 2000
Umur : 24 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : SMK NEGERI 6 PONTIANAK
Alamat : JL. SELAT PANJANG GG. SEPAKAT
No Telp/HP : 0895322839817

Dengan ini, saya menyatakan bahwa, setelah mengikuti pelatihan diklat 3 in 1 Desain Grafis
Muda Onsite Angkatan 1 yang diselenggarakan Balai Diklat Industri Jakarta, saya bersedia
ditempatkan di Perusahaan yang telah melakukan kerjasama dalam hal penempatan tenaga
kerja bagi peserta pelatihan berbasis kompetensi dibidang pakaian jadi

Pontianak, 27 Januari 2024

(____________________________)
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
Jl. Balai Kimia No. 1A Pekayon – Jakarta Timur
Tel/ Fax : 021-87702821 Website : bdijakarta.kemenperin.go.id

1.1.1-3.1-02/
Kode. Dok
FORMULIR BDI.JKT/F.PYD
Revisi 5
Tgl Terbit 14 April 2023
Surat Pernyataan Ijin Orang Tua Halaman 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN
IJIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a orang tua : SAMINEM
Tempat, tanggal lahir : PONTIANAK, 25 AGUSTUS 1974
Alamat : JL. SELAT PANJANG GG. SEPAKAT
Menyatakan bahwa nama sebagai berikut :
Nama : RISKA MIWANTI
Tempat, tanggal lahir : PONTIANAK, 20 JANUARI 2000
Alamat : JL. SELAT PANJANG GG. SEPAKAT

Akan mengikuti Pelatihan Diklat 3 In 1 Desain Grafis Muda Onsite Angkatan 1 yang
diselenggarakan oleh Balai Diklat Industri Jakarta, Saya selaku orang tua/wali menyatakan
untuk mengizinkan putra/i kami mengikuti pelatihan tersebut dan akan mematuhi aturan dan
tata tertib diklat yang telah ditetapkan oleh Balai Diklat Industri Jakarta, Kementerian
Perindustrian.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya,

Yang menyatakan,
Orang tua/Wali

(__________________________)
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA INDUSTRI
BALAI DIKLAT INDUSTRI JAKARTA
Jl. Balai Kimia No 1 A, Pekayon, Pasar Rebo – Jakarta
Telp: (021) 88702734, http://bdijakarta.kemenperin.go.id

Kode. Dok 1.1.1-3.1-05/BDI.JKT/F.PYD

FORMULIR Revisi 5
Tgl Terbit 14 April 2023
Verifikasi Persyaratan Peserta Diklat Halaman 1 dari 1

Nomor Tempat, Hasil Verifikasi

Jenis Tahun Alamat Kab/Kota Provinsi No
No Nama KTP / Tanggal Agama Pendidikan Jurusan Email
Kelamin Ijazah Lengkap Asal Asal Handphone Memenuhi Tidak
NIK Lahir